ASKEP Chronic Kidney Disease (CKD) Gagal Ginjal

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN: CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RSUD KOTA BOGOR

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A

Umur : 70 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : K.P Babakan Desa Harkat Jaya

Status : Janda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 16 Oktober 2016

Tanggal pengkajian :17 Oktober 2016

DX Medis : CKD

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny E

Umur : 40 tAHUN

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : K.P Babakan Desa Harkat Jaya

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

PENGKAJIAN

1. Keluhan utama :

Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Klien diantar ke Rumah Sakit karena keluhan Sesak Nafas pucat, mual, dan lemas yang sudah dialami klien 1 minggu sebelum masuk rumah sakit tetapi belum dibawah ke Rumah Sakit dan hanya di beri dengan obat antibiotik . Pada tanggal 16 Oktober 2016 klien dibawah ke Rumah Sakit karena klien mengeluh kaki kanannya dan tangan bengkak dan sulit di gerakkan, setelah di periksa ada Odem pada bagian ekstermitas atas dan bawah

3. Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien Memiliki Riwayat Penyakit Hipertensi (+)

4. Riwayat penyakit keluarga :

Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga pasien tidak ada yang pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Dari keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan baik diabetes, hipertensi maupun gagal ginjal (CKD).

Genogram 3 Generasi

70 thn

Keterangan :

: Laki-Laki : Perempuan

: Perempuan Meninggal : Laki-Laki Meninggal

: Lahir Mati

: Lahir Kembar

: Cerai

: Pasien dgn umur ?

: Serumah

: Abortus

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Pasien adalah ibu rumah tangga

6. Riwayat Alergi

Klien tidak memiliki riwayat Alergi obat dan makanan

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan

1. Inspeksi : Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan septum simetris, tidak ada polip, pernafasan cuping hidung RR 36X/menit

2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi : Sonor

4. Auskultasi : terdengar Suara Ronchi

b. Sistem Kardiovaskuler

1. Inspeksi : Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan septum simetris,

2. Palpasi : iktus cordis tidak tampak

3. Perkusi : Sonor

4. Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3 “, CRF > 3 detik, Tekanan Darah, Nadi,

c. Sistem Persyarafan

Kesadaran umum : composmetis

Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 5

Ke-12 saraf normal

1. Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Baik dapat mencium

2. Test nervus II ( Optikus) penglihatan/ lapang pandang kurang baik baik (buram).

3. Test nervus III (Oculomotorius) pasien tidak dapat melihat dengan jelas

4. Test nervus IV (throklearis) pasien dapat mengikuti perintah

5. Test nervus V (trigeminus) dapat menguyah makanan

6. Test nervus VI (abdusen) pasien dapat melirik ke kanan dan ke kiri dan ke bawah

7. Test nervus VII (facialis) pasien tidak bisa mengangkat alis, jarang senyum

8. Test nervus VIII (auditorius) penurunan fungsi pendengaran

9. Test nervus IX (glosofaringeal) pasien dapat menggerakan faring dan menelan

10. Test nervus X (vagus) bunyi suara pasien pelan

11. Test nervus XI (asesorius) tidak dapat menggerakan seluruh tubuh

12. Test nervus XII (hipoglosal) tidak dapat menjulurkan lidah ke berbagai arah

d. Sistem Perkemihan

1. Inspeksi : kulit abdomen tidak tampak kering terpasang DC, Warnah urin Kuning Keruh jumlah 100 cc, pada daerah genetalia tampak edema pada labia

2. Palpasi : bagian atas simpisis teraba keras, ginjal kanan kiri teraba lembut

3. Perkusi : nyeri pada bagian ginjal kiri dan kanan

4. Auskultasi : dullness pada daerah simpisis pubis, bunyi bruit pada kostovertebra di kuadran atas

d. Sistem Pencernaan

1. Inspeksi : tidak ada lesi, tampak cembung mengkilat , asites (-)

2. Palpasi : abdomen supel

3. Perkusi : Tympani

4. Auskultasi : bising Usus 8x/Menit

e. Sistem Muskuloskeletal

1. Inspeksi : edema, nyeri pada ekstermitas atas dan bawah, Penurunan tonus otot

2. Palpasi : nyeri (+)

3. Perkusi : (-)

4. Auskultasi : (-)

f. Sistim Endokrin

1. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada tyoroid

2. Palpasi : tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid, tak ada pembesaran pangkreas

3. Perkusi : (-)

4. Auskultasi : (-)

g. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

1. Penglihatan : agak buram matanya

2. Pendengaran : penurunan fungsi pendengaran

3. Pengecapan : dapat merasakan sensasi rasa pahit, asam, asin, dan manis

4. Penciuman : tidak polip hidung, tidak ada epistaksis, gangguan penciuman (-)

5. Perabaan : baik, tidak ada keluhan perabaan

h. Sistim integument

1. Inspeksi : Kulit kering, mukosa bibir kering, ekstermitas kanan kiri atas bawah adanya oedem, terdapat luka di bagian tangan kanan

2. Palpasi : Kulit kering bersisik turgor kulit tidak elastis

3. Perkusi : (-)

4. Auskultasi : (-)

i. Sistim imun dan hematologi

1. Inspeksi : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, stuma tidak ada

2. Palpasi : suhu 36.5⁰ C, akral hangat

3. Perkusi : (-)

4. Auskultasi : (-)

j. Sistem Reproduksi

1. Inspeksi :genetalia luar bersih, edema pada kedua labia mayora, tidak bau

2. Palpasi : (-)

3. Perkusi : (-)

4. Auskultasi : (-)

8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi

Sebelum sakit	Saat Sakit
Tanpa bantuan alat O₂	Dengan bantuan O₂5 liter
Mampu bernafas dengan baik	- Menggunakan otot bantu pernafasan - Pernafasan cuping hidung - Posisi semifowler

2. Nutrisi, Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit	Saat Sakit
Frekuensi : 3x sehari	Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk	Jenis : Lunak
Porsi : 1 porsi habis	Porsi : ¼ porsi habis
Pantangan : tidak ada	Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu, tempe	Diit khusus : rendah garam rendah protein

Sebelum sakit	Saat Sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari	Frekuensi : ± 1 -2 gelas/ hari
Jenis : air putih	Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc	Jumlah : ± 500 cc
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai : -

3. Aman dan Nyaman

Sebelum Sakit	Saat Sakit
Pasien merasa aman dan nyaman karena selalu didampingi dan dibantu oleh keluarga	Kurang nyaman karena penyakit yang diderita, sesak, nyeri

4. Eliminasi

BAB
Sebelum Sakit	Saat Sakit

Frekuensi : sehari sekali	Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk	Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan	Warna : coklat
Waktu : pagi hari	Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada	Keluhan : sulit BAB

BAK
Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi : 1-2x/hari	Frekuensi : -
Warna : kuning	Warna : kuning pekat
Produksi : ± segelas /hari	Produksi : 200 cc/hari
Perasaan setelah BAK : -	Perasaan setelah BAK : tidak lega
Keluhan : -	Keluhan : Sebelum terpasang DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada	Penggunaan kateter : iya

5. Aktivitas dan Istirahat

AKTIVITAS	Sebelum Sakit					Selama Sakit
AKTIVITAS	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Bernafas	√						√
Berpakaian	√								√
Toilet	√									√
Berjalan	√								√
Makan / minum	√							√

Skor : 0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = di bantu orang lain

3 = di bantu orang lain dan alat

4 = tergantung / tidak mampu

- Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .

e. Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang	1 - 2 jam	1 jam
Jumlah jam tidur malam	6 - 7 jam	3 - 4 jam
Gangguan tidur	Tidak ada	Sering terbangun

6. Psikososial

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.

- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

- Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.

- Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri

- Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.

- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

- Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga

- Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa harus terus – menerus bergantung pada orang lain.

7. Komunikasi

Sebelum Sakit	Saat Sakit
klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas	Klien bias berbicara tetapi pelan akibat sesak nafas

8. Seksual

klien adalah janda dan mempunyai 5 orang anak.

9. Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam

Sebelum Sakit	Saat Sakit
Klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa, dsb.	klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

10. Belajar

Sebelum Sakit	Saat Sakit
Nonton berita	Bed rest
Baca buku	Bed rest

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium

Tanggal	Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal	Interpretasi
	HEMATOLOGI
	Hemoglobin	L 9.5 g/dL	11.7 – 15.5 g/dL	Menurun
	Hematokrit	L 28.6 %	35.0 – 47.0 %	Menurun
	Lekosit	5.00 x 10^ˆ3/µL	(4.00 – 11. 00) x 10^ˆ3	Normal
	Trombosit	L 63 x 10^ˆ3/µL	(150 -440) x 10^ˆ3	Menurun
	KIMIA KLINIK
	Ureum Darah	H 223 mg/dL	16-28 mg/dL	Meningkat
	Kreatinin Darah	H 5.3 mg/dL	0.7 – 1.4 mg/dL	Meningkat
	SGOT (AST)	H 62 U/L	0 – 31 U/L	Meningkat
	SGPT (ALT)	22 U/L	0 – 32 U/L	Normal
	Albumin	L 2.9 g/dL	35 – 5.0 g/dL	Menurun
	Glukosa darah sewaktu	H 110 mg/dL	74 – 106 mg/dL	Meningkat
	ANALISA GAS DARAH
	pH	L 7.23	7.35 – 7. 45	Menurun
	Pco2	L 19 mmHg	35 – 48 mmHg	Menurun
	P O2	H 114 mmHg	83 – 108 mmHg	Meningkat
	Base excess	L -17.3 mmol/L	- 2.0-+ 3.0 mmol/L	Meningkat
	CO2 Total	L 8.6 mmol/L	22.0 – 29.0 mmol/L	Menurun
	HCO3	L 8.0 mmol/L	18.0 – 23.0 mmol/L	Menurun
	S O2	H 100 %	95 – 98 %	Meningkat
	O2CT	L 13.6 Vol%	15.0 – 23.0 Vol%	Menurun
	Suhu	37.0 0c		Normal
	FIO2	0.21
	ELEKTROLIT (Na,K,Cl)
	Natrium (Na)	139 mmol/L	136 – 145 mmol/L	Normal
	Kalium (K)	H 53 mmol/L	34 – 45 mmol/L	Meningkat
	Klorida (Cl)	H 110 mmol/L	98 - 107 mmol/L	Meningkat

b. Pemeriksaan Diagnostik

USG :

USG abdomen hasil yang didapat Hepar : tak membesar,permukaan rata chonstructur normal, Pankreas : normal. Lien : tak membesar homogen. Ren sin :membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52 cm di ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal

10. Progam Terapi

Nama Obat	Cara , Dosis , Frekuensi	Cara kerja obat , fungsi dan klasifikasi
Furosemide	Injejeksi 3x1 (pagi, siang dan sore), pagi, siang dan sore.	Digunakan untuk membuang cairan yang berlebihan di dalam tubuh dan jugan menurunkan tekanan darah tingggi
Futrolit		Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit
NaCL	0.9/100 ml (6 ampulx 24 jam/kolf	Pengganti cairan plasma isotonik yang hilan, Pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia.
CaCO3 Omeprazol Ceftriaxon	oral, 3X1 (pagi, siang dan sore) oral, 2x1. pagi, sore pagi, sore siang injeksi, siang, malam siang, malam siang	Sebagai buffer dalam darah Mengatasi ulkus duodenum , gaster, golongan antasid Antibiotika, membunuh bakteri atau virus.
Clonidine	2x1 Oral Pagi dan ebelum tidur	Obat mengendalikan tekanan Darah, menurunkan tekanan pembulu darah agar dapat mengalir lebih mudah
Kalitake		Diberikan pada

ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam

Data Fokus

Etiologi

Problem

17/10/2016

08.00 WIB

DS :

1. Klien mengatakan susah BAK Frekuensi BAK ± 1nX/Hari

2. Klien mengatakan kaki dan tangannya bengkak

DO :

1. Edema pada bagian Ekstermitas atas dan Bawah (kaki dan tangan)

2. TD : 150/90 mmHg

3. Retensi Urin

CKD

Retensi RNa

Tekanan kapiler meningkat

Volume interstial

Edema

Kelebihan Volume Cairan

17/10/2016

08.00 WIB

DS : Pasien menyatakan kesulitan bernapas

DO :

1. Pasien tampak Sesak

2. Napas dangkal

3. Otot Bantu Napas

4. Napas Cuping Hidung

5. RR 38X/Menit

6. Terpasang O2 5 Ltr/M

CKD

Retensi Na

Tekanan kapiler

Preloat naik

Beban jantung naik

Hipertrofi ventrikel

Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmonalis

Edema paru

Hiperventilasi

ketidakefektifan Pola napas

Ketidak Efektifan pola napas

17/10/2016

08.00 WIB

DS : klien mengeluh kulitnya gatal

DO :

1. Kulit klien terlihat kasar, bersisik

2. Edema (+)

3. lapisan kulit rusak/ luka

Sekresi protein terganggu

sindrom uremia

perpospatemia

pruritis

gangguan.

integritas kulit

Kerusakan Integritas Kulit

17/10/2016

08.00 WIB

DS : Klien menyatakan lemah, tidak ada gairah.

DO :

1. Klien nampak lemah

2. Ketidak mampuan melakukan sesuatu

3. Penurunan tonus otot

Sekresi eritropoitis

produksi Hb turun

oksihemoglobin

suplai O₂ turun

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidak Efektifan Pola Napas berhubungan dengan Hiperventilasi

2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium

3. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Nama : Ny. A Ruang : Jasmine lorong	Umur : 70 Tahun Kelas : 3	No. Dokumen RM : 41-01-38 Tanggal : 17-10-2016
INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

TTD

Senin

17-10-2016

08.00 WIB

ketidakefektifan pola napas

Setelah di lakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 Jam diharapkan ketidakefektifan pola napas dat teratasi dengan criteria hasil

Indikator	Sakit	Tujuan
Frekuensi Napas	2	5
Irama Pernapasan	2	5
Penggunaan alat Bantu	1	5
Suara Napas Tambahan	2	5

Ket :

1. Berat

2. Cukup berat

3. Ringan

4. Sedang

5. Tidak ada

1. Monitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S)

2. Monitor irama dan Laju pernafasan

3. Berikan Posisi Semifowler

4. Monitor aliran oksigen

5. Kolaborasi pemberian Obat

Senin

17-10-2016

08.00 WIB

Kelebihan Volume Cairan

Setelah di lakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 Jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan criteria hasil

Indikator	Sakit	Tujuan
Frekuensi Berkemih	2	5
Retensi urin	2	5
Edema Perifer	3	5
Intake Cairan	2	5

Ket :

1. Berat

2. Cukup berat

3. Ringan

4. Sedang

5. Tidak ada

1. Monitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S)

2. Berikan cairan yang tepat

3. Batasi dan alokasikan asupan cairan

4. Tentukan jumlah dan jenis intake atau asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

5. Kaji lokasi dan luas edema

6. Kolaborasi pemberian obat

Senin

17-10-2016

08.00 WIB

Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan

Setelah di lakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 Jam diharapkan masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan criteria hasil

Indikator	Sakit	Tujuan
Suhu kulit	2	5
elastisitas	1	4
hidrasi	2	5
Integritas kulit	1	5

Ket :

1. Sangat terganggu

2. Banyak Terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

1. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengedentifikasi

terjadinya Kerusakan kulit (Misalnya, lesi, bula,

ulserasi dan abrasi)

2. Berikan Krim dan lotion yang mengandung obat

sesuai dengan kebutuhan

3. Berikan kompres dingin untuk meringankan iritasi

4. Instruksikan pasien untuk menghindari Sabun mandi

dan minyak yang mengandung parfum

Senin

17-10-2016

08.00 WIB

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah di lakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 Jam diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan criteria hasil

Indikator	Sakit	Tujuan
Aktivitas fisik	1	4
Tidak dapat beristirahat	1	5

Ket :

1. Sangat terganggu

2. Banyak Terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung

2. Bantu pasien dalam aktifitas sehari hari

3. Catat pola tidur dan aktifitas pasien

4. Jelaskan kepada keluarga / orang terdekat untuk

tinggal dengan pasien

Nama : Ny. A Ruang: Jasmine Lorong	Umur : 70 Tahun Kelas : 3	No. Dokumen RM : 41-01-38 Tanggal : 17-10-2016
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Respon	TTD
Senin, 17-10-2016 08.00 WIB 19.00 WIB	I	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) (08 :15 wib)	DS : Pasien mengatakan mau di ukur tanda-tanda vitalnya DO : TD : ¹⁵⁰ /₉₀ MmHg, RR : 36X/Menit, N : 102x/menit, S : 36.5⁰ C
		2. Memonitor irama dan Laju pernafasan (08 : 15 wib)	DS : klien mengatakan sesak nafas DO: - Irama pernapasan cepat - Laju pernapasan 36 X/menit
		3. Memberikan Posisi untuk memaksimalkan ventilasi (Posisi Semifowler) (08 : 20 wib)	DS : klien mengatakan mau diubah posisi tidur DO : klien dapat tidur dengan posisi semifowler
		4. Memonitor aliran oksigen (10.15 wib)	DS : - DO : terpasang Kanul Nasal O2 = 5 liter/menit
		5. Berkolaborasi pemberian Obat (12.00)	DS : - DO : mengigisi tabung humidifier pada oksigen untuk melembabkan udara pada oksigen
	II	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) 08 :15 wib	DS : - DO : TD : ¹⁵⁰ /₉₀ MmHg, RR : 36X/Menit, N : 102x/menit, S : 36.5⁰ C
		2. Memberikan cairan yang tepat 11.25 wib	DS : DO: - Jenis cairan 1 gelas air putih mineral aqua 220 ml
		3. Membatasi dan alokasikan asupan cairan 09. 00 wib	DS : Klien mengatakan minumnya hanya sedikit DO : - Jumlah asupan cairan di batasi 220 ml - Jumlah asupan elektrolit NaCL 500 Ml
		4. Menentukan jumlah dan jenis intake atau asupan cairan serta kebiasaan eliminasi 09 :15 wib	DS : Klien mengatakan minum sedikit dan susah BAK DO : Jumlah asupan cairan 220 ml , Jumlah elektrolit NaCL 50 ml kebiasaan eliminasi 1 x sehari
		5. Mengkaji lokasi dan luas edema	DS : - DO : Lokasi Edema pada Bagian kaki dan tangan Kebiasaan Eliminasi 1x sehari
		6. Berkolaborasi pemberian obat : 12.10 wib	DS : DO : pemberian obat Furosemide, Ceftriaxon yang diberikan melalui IVFD NACL 500 Ml Klien tampak meminum obat oral : Clonidine, CaCO3
	III	1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengedentifikasi terjadinya Kerusakan kulit (Misalnya, lesi, bula, ulserasi dan abrasi (13.00 wib)	DS : - DO : - Terdapat luka pruritis pada daerah tangan
		2. Memberikan Krim dan lotion yang mengandung obat sesuai dengan kebutuhan (14.15 wib)	DS : DO: -
		3. Memberikan kompres dingin untuk meringankan iritasi (16. wib)	DS : Klien mengatakan mau dikompres dingin DO : Iritasi tampak berkurang, kulit kurang bersisik -
		4. Menginstruksikan pasien untuk menghindari Sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum 17.00 wib	DS : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum DO : -
	IV	1. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung (17.30 wib)	DS : Pasien mengatakan kondisi lingkungan baik tidak merasa terganggu DO : suasana Lingkungan tenang
		2. Bantu pasien dalam aktifitas sehari hari (18.00 wib)	DS : - DO : Pasien dibantu duduk dan tidur
		3. Mencatat pola tidur dan aktifitas pasien 19.30 wib)	DS: Klien mengatakan sulit tidur DO : Klien tampak gelisah
		4. Menjelaskan kepada keluarga / orang terdekat untuk tinggal dengan pasien 19.35 wib	DS : - DO : Pasien selalu di jaga oleh anaknya
Selasa, 18-10-2016 08.00 WIB 19.00 WIB	I	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) (08 :15 wib)	DS : Pasien mengatakan mau di ukur tanda-tanda vitalnya DO : TD : ¹⁴⁰ /₉₀ MmHg, RR : 36X/Menit, N : 100x/menit, S : 36.5⁰ C
		7. Memonitor irama dan Laju pernafasan (08 : 15 wib)	DS : klien mengatakan masih terasa sesak nafas DO: - Irama pernapasan cepat - Laju pernapasan 34 X/menit
		8. Memberikan Posisi untuk memaksimalkan ventilasi (Posisi Semifowler) (08 : 20 wib)	DS : klien mengatakan mau diubah posisi tidur DO : klien dapat tidur dengan posisi semifowler
		9. Memonitor aliran oksigen (10.15 wib)	DS : - DO : terpasang Kanul Nasal O2 = 4 liter/menit
		10. Berkolaborasi pemberian Obat (12.00)	DS : - DO :
	II	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) 08 :15 wib	DS : - DO : TD : ¹⁴⁰ /₉₀ MmHg, RR : 34X/Menit, N : 100x/menit, S : 36.5⁰ C
		2. Memberikan cairan yang tepat 11.25 wib	DS : DO: - Jenis cairan 1 gelas aqua air putih mineral 220 ml
		3. Membatasi dan alokasikan asupan cairan 09. 00 wib	DS : Klien mengatakan haus DO : - Jumlah asupan cairan di batasi 220 ml - Jumlah asupan elektrolit NaCL 500 Ml
		4. Menentukan jumlah dan jenis intake atau asupan cairan serta kebiasaan eliminasi 09 :15 wib	DS : Klien mengatakan minum sedikit dan susah BAK DO : Jumlah asupan cairan 220 ml , Jumlah elektrolit NaCL 500 ml/24 jam kebiasaan eliminasi 1 x sehari
		5. Mengkaji lokasi dan luas edema	DS : - DO : ada pruritis pada bagian tangan
		11. Berkolaborasi pemberian obat : 12.10 wib	DS : DO : pemberian obat Furosemide, Ceftriaxon yang diberikan melalui IVFD Futrolit 500 Ml Klien tampak meminum obat oral : Clonidine, CaCO3
	III	1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengedentifikasi terjadinya Kerusakan kulit (Misalnya, lesi, bula, ulserasi dan abrasi (13.00 wib)	DS : - DO : - Terdapat luka pruritis pada daerah tangan
		2. Memberikan Krim dan lotion yang mengandung obat sesuai dengan kebutuhan (14.15 wib)	DS : DO: -
		3. Memberikan kompres dingin untuk meringankan iritasi (16. wib)	DS : Klien mengatakan mau dikompres dingin DO : Iritasi tampak berkurang, kulit lembut -
		4. Menginstruksikan pasien untuk menghindari Sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum 17.00 wib	DS : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum DO : -
	IV	1. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung (17.30 wib)	DS : Pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan kondisi lingkungan DO : suasana Lingkungan tenang
		2. Bantu pasien dalam aktifitas sehari hari (18.00 wib)	DS : - DO : Pasien dibantu duduk dan tidur
		3. Mencatat pola tidur dan aktifitas pasien 19.30 wib)	DS: Klien mengatakan masih sulit tidur DO : Klien tampak sedikit gelisah gelisah pola tidu 4 jam/ hari
		4. Menjelaskan kepada keluarga / orang terdekat untuk tinggal dengan pasien 19.35 wib	DS : - DO : Pasien selalu di jaga oleh anaknya
Rabu, 18-10-2016 08.00 WIB 19.00 WIB	I	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) (08 :15 wib)	DS : Pasien mengatakan mau di ukur tanda-tanda vitalnya DO : TD : ¹⁴⁰ /₉₀ MmHg, RR : 30X/Menit, N : 102x/menit, S : 36.5⁰ C
		12. Memonitor irama dan Laju pernafasan (08 : 15 wib)	DS : klien mengatakan sesak nafas DO: - Irama pernapasan cepat - Laju pernapasan 30 X/menit
		13. Memberikan Posisi untuk memaksimalkan ventilasi (Posisi Semifowler) (08 : 20 wib)	DS : klien mengatakan mau diubah posisi tidur DO : klien dapat tidur dengan posisi semifowler
		14. Memonitor aliran oksigen (10.15 wib)	DS : - DO : terpasang Kanul Nasal O2 = 2 liter/menit
		15. Berkolaborasi pemberian Obat (12.00)	DS : - DO : Terapi O2 Liter/Menit
	II	1. Memonitor Tanda tanda Vital (TD,RR,N,S) 08 :15 wib	DS : - DO : TD : ¹⁴⁰ /₉₀ MmHg, RR : 36X/Menit, N : 102x/menit, S : 36.5⁰ C
		2. Memberikan cairan yang tepat 11.25 wib	DS : DO: - Jenis cairan 1 gelas air putih mineral aqua 220 ml
		3. Membatasi dan alokasikan asupan cairan 09. 00 wib	DS : Klien mengatakan minumnya hanya sedikit DO : - Jumlah asupan cairan di batasi 220 ml - Jumlah asupan elektrolit NaCL 500 Ml
		4. Menentukan jumlah dan jenis intake atau asupan cairan serta kebiasaan eliminasi 09 :15 wib	DS : Klien mengatakan minum sedikit dan susah BAK DO : Jumlah asupan cairan 220 ml , Jumlah elektrolit NaCL 50 ml kebiasaan eliminasi 1 x sehari
		5. Mengkaji lokasi dan luas edema	DS : - DO : Lokasi Edema berkurang pada Bagian kaki dan tangan, Kebiasaan Eliminasi 2x sehari
		16. Berkolaborasi pemberian obat : 12.10 wib	DS : Klien mengatakan mau di injeksi dan meminum obat yang diberikan DO : pemberian obat Furosemide, Ceftriaxon yang diberikan melalui IVFD NACL 500 Ml Klien tampak meminum obat oral : Clonidine, CaCO3
	III	1. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengedentifikasi terjadinya Kerusakan kulit (Misalnya, lesi, bula, ulserasi dan abrasi (13.00 wib)	DS : - DO : - luka pruritis pada daerah tangan berkurang
		2. Memberikan Krim dan lotion yang mengandung obat sesuai dengan kebutuhan (14.15 wib)	DS : DO: -
		3. Memberikan kompres dingin untuk meringankan iritasi (16. wib)	DS : Klien mengatakan mau dikompres dingin DO : Iritasi tampak berkurang, kulit lembut -
		4. Menginstruksikan pasien untuk menghindari Sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum 17.00 wib	DS : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan sabun mandi dan minyak yang mengandung parfum DO : -
	IV	1. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung (17.30 wib)	DS : Pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan Kondisi lingkungan DO : suasana Lingkungan yang tenang suhu ruangan 20⁰c
		2. Bantu pasien dalam aktifitas sehari hari (18.00 wib)	DS : - DO : Pasien dibantu duduk dan tidur
		3. Mencatat pola tidur dan aktifitas pasien 19.30 wib)	DS: Klien mengatakan sulit tidur DO : Klien tampak kurang gelisah Dapat Beristirahat 5- 6 jam/hari
		4. Menjelaskan kepada keluarga / orang terdekat untuk tinggal dengan pasien 19.35 wib	DS : - DO : Pasien selalu di damping dan di bantu oleh keluarganya (anak)

Nama : Ny. A Ruang: Jasmine Lorong	Umur : 70 Tahun Kelas : 3	No. Dokumen RM : 41-01-38 Tanggal : 17-10-2016
LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi Sumatif

TTD

Rabu,

18-10-2016

08.00 WIB

19.00 WIB

ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

S : Klien mengatakan Sesak nafas

O : Klien tampak sesak lemah dan Lesu

TD : 150/90 mmHg

Nadi :

RR :

Suhu :

Menggunakan otot bantu pernafasan +

Nafas cuping hidung +

Suara Nafas Ronchi +

O_{2 :} 5 ltr/Menit

A : Masalah Keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum teratasi dengan indicator/

criteria hasil yang dicapai :

Indikator	Skala yang tercapai
- Frekuensi Nafas	3 (Sedang)
- Irama Pernafasan	4 (Ringan)
- Penggunaan alat bantu	4 (Ringan)
- Suara Nafas Tambahan	4 (Ringan)

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Rabu,

18-10-2016

08.00 WIB

19.00 WIB

1. Kelebihan Volume Cairan kelebihan asupan natrium

S : -

O : - Klien tampak sesak edema pada bagian ekstermitas atas dan bawah

- Terdapat Pitting edema

A : Masalah Keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi dengan indicator/

criteria hasil yang dicapai :

Indikator	Skala yang tercapai
- Retensi Urin	3 (sedang)
- Edema Perifer	3 (sedang)
- Intake Cairan	4 (Ringan)
- Kram otot	4 (Ringan)

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Rabu,

18-10-2016

08.00 WIB

19.00 WIB

Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan

S : -

O : - Tangan Klien tampak luka, kulit kering bersisik

- Akral hangat

- Turgor kulit tidak elastis

A : Masalah Keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi dengan indicator/

criteria hasil yang dicapai :

Indikator	Skala yang tercapai
- Suhu kulit	3 ( cukup terganggu)
- Elastisitas	3 (cukup terganggu)
- Hidrasi	5 (Tidak terganggu)
- Integritas kulit	4 (Sedikit Terganggu)

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Rabu,

18-10-2016

08.00 WIB

19.00 WIB

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

S : Klien mengeluh lemas

O : - Klien tampak lemas,

- Aktifitas terbatas

- Partial Care

A : Masalah Keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi dengan indicator/

criteria hasil yang dicapai :

Indikator	Skala yang tercapai
- Aktifitas Fisik	3 (Sangat tergaganggu)
- Tidak Dapat Beristirahat	4 ( Sedikit Tergaanggu)

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Search This Blog

Donny Richard Mataputun

ASKEP Chronic Kidney Disease (CKD) Gagal Ginjal

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

Makalah Anatomi Fisiologi sistem perkemihan

Kesaksian Yang Luar Biasa, Tuhan Buat Indah Pada Waktunya

Anatomi dan Fisiologi Muskuloskeletal