Asuhan Keperawatan pada Tn A dengan HIV/AIDS dengan menggunakan Teori Calista Roy

TINJAUAN TEORITIS HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

A.    Definisi

1.      HIV

Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan retrovirus yang menginfeksi sel-sel sistem kekebalan tubuh khususnya sel CD4 (sel T) serta menghancurkan dan merusak fungsinya. Pada saat infeksi menjadi berlanjut sistem kekebalan akan menjadi lebih lemah, dan orang yang terinfeksi HIV akan menjadi lebih rentan terhadap infeksi serta atau kanker terkaat infeksi (WHO South East Asia, 2017, CDC, 2016).

2.      AIDS

AIDS (Acquried Immunodeficiency Syndrome) adalah sindrome imunodefisiensi yang merupakan infeksi tahap lanjut dari infeksi HIV yang ditandai dengan terjadinya salah satu infeksi oportunistik dari lebih dari 20 infeksi oportunistik atau kanker terkait HIV (WHO South East Asia, 2017), waktu yang diperlukan 10-15 tahun bagi orang yang terinfeksi HIV untuk berkembang menjadi AIDS (WHO South East Asia, 2017).

B.     Anatomi Fisiologi

Sistem yang melindungi tubuh dari infeksi yang diakibatkan oleh mikroorganisme, membantu proses penyembuhan, serta membuang dan memperbaiki sel yang rusak jika terjadi infeksi adalah sistem imun. Sistem imun juga dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang bukan berasal dari dirinya. Perubahan yang terjadi pada sistem imun dapat menimbulkan serangan terhadap sel itu sendiri atau ketidakmampuan berespon dan menyembuhkan tubuh dari infeksi. Sistem imun di kontrol oleh sel darah putih.

 Sel darah putih terdiri dari neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, makrofag, limfosit B dan limfosit T. Sel darah putih ini di produksi oleh sel stem (origonator) yang disebut stem pluripoten dalam sumsum tulang. Sel yang dihasilkan kemudian berdiferensiasi dan menghasilkan satu jenis sel darah.  Sel limfosit adalah limfosit T dan limfosit B sejenis sel pembunuh alami. Limfosit dihasilkan di dalam sumsum tulang dan mencapai kematangan struktur tersebut atau di limfoid.  Tubuh memiliki 25 juta sel T yang berbeda dan setiap sel memiliki reseptor antigen yang spesifik. Sel T memiliki reseptor pada seluruh permukaannya dimana reseptor tersebut dapat mengikat antigen virus.

Gambar 1. Sistem kekebalan tubuh sel darah putih

Sumber: https://id.m.wikipedia.org/wiki/Berkas:Hematopoiesis_simple.svg

Sel T menyusun sistem imun selular. Pematanngan sel T berlangsung selama pergerakan melalui kelenjar timus. Sel T akan tetap inaktif sampai sel tersebut bertemu dengan molekul spesifik dan telah diprogram untuk berespon terhadapnya selama perkembangannya. Ketika bertemu molekul asing sel T akan aktif dan secara langsung melepaskan zat-zat kimia yang mewaspadakan sel B akan berhadapan dengan lawan dengan membangkitkan respon humoral. Sel T diperlukan  untuk mengenali dan menghancurkan parasit dan virus yang tersembunyi di dalam sel karena sel B tidak mampu menghadapinya. Sel T merupakan salah satu tipe sel darah putih yang memiliki peran sebagai antibodi. Sel T akan bekerjasama dengan makrofag menyerang virus atau bakteri namun secara spesifik menyerang virus sedangkan makrofag menyerang benda benda asing secara umum. Sel T melindungi tubuh dengan mengaktifkan sistem imun.

Limfosit B matang di sumsum tulang dan setelah matang sel B akan beredar dalam darah berbentuk inaktif dan menjadi aktif hanya setelah terpajan pada molekul spesifik biasanya protein atau karbohidrat besar dari molekul   asing.  Sel B menyusun sistem imun humoral yang berarti bahwa sel-sel tersebut bersirkulasi dalam darah.

Organ imun terdiri dari sumsusm tulang, tonsil, nodus limfatikus, limpa, jaringan limfoid yang berikatan dengan usus (gut associatiated lymphoid tissue (GALT)), kelenjar timus. Kelenjar timus terletak dimediastinum dan mencapai puncak perkembangannya pada saat anak-anak setelah pubertas timus mulai mengalami atropi namun organ sisa masih tetap ada hingga tua. Timus menyekresikan hormon yang berfungsi pada pemeliharaan dan fungsi populasi sel T perifer.

Gambar 3: Organ Sistem Immune

Sumber: https://darma4lifetransferfactor.wordpress.com/2014/03/05/kunci-kesehatan-kita-immune-system-sistem-pertahanan-tubuh/

Jenis dan fungsi sel T:

a.       Sel T Sitotoksik (sel CD8 + T)

Sel T sitotoksik ini berperan dalam penghancuran langusng sel-sel yang telah terinfeksi virus. Sel ini mengandung butiran (kantung yang berisi enzim pencernaan atau zat kimia yang lain) sehingga akan membuat pecah sel target atau apoptosis

b.      Sel T Pembantu atau T Helper ( sel CD4 + T)

Berfungsi untuk mengendapkan produksi antibodi sel B dan juga memproduksi zat yang mengaktifkan sel T sitotoksik dan makrofag

c.       Sel T regulatory

Berfungsi untuk menekan respon sel B dan sel T lainnya terhadap antigen. Penekanan ini diperlukan agar respon imun tidak berlanjut begitu tidak lagi dibutuhkan.

d.      Sel T Killer

Berfungsi untuk membedakan sel yang terinfeksi atau kanker dari sel tubuh normal dan sel serangan yang tidak mengandung penanda molekuler yang mengidentifikasi mereka sebagai sel tubuh.

e.       Sel T Memory

Berfungsi untuk membantu sistem kekebalan tubuh mengenali antigen yang sebelumnya ditemukan serta meresponsnya dengan lebih cepat untuk jangka waktu yang lebih lama.

Gambar 2. Sel Limfosit T

Sumber: https://id.m.wikipedia.org/wiki/Berkas:Hematopoiesis_simple.svg

ASUHAN KEPERAWATAN

“APLIKASI TEORI SELF CARE DOROTHEA OREM PADA Tn. A DENGAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)”

Data Umum	Masuk Rumah Sakit Tanggal Pengkajian  Diagnosa Masuk D/ Saat Pengkajian	: : : :	12-11-2019 08-11-2019 TB Paru, HIV
Identitas Diri	Nama Pasien      Jenis Kelamin    Usia                   Pendidikan         Suku/ Bangsa     Agama               Status Kawin  Pekerjaan      Alamat	: : : : : : : : :	Tn A Laki-laki 38 tahun Sarjana Jawa/ Indonesia Islam Kawin PNS H Syaip No 8A
Riwayat Kesehatan	Riwayat Penyakit Keluhan Utama:		Keluarga pasien mengatakan pasien batuk, sesak dan demam sejak 3 minggu yang lalu. Keluarga mengatakan sudah dirawat di Rumah Sakit X selama 2 minggu dan mulai mengkonsumsi OAT. Hasil pemeriksaan anti HCV meningkat dan rasio CD4:CD8 rendah. Pasien di rujuk ke RS Carolus. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan RR 32X/mnt, TD 112/70 mmHg, HR 91 x/mnt, Suhu 370c, AGD dengan hasil PH 7,45, PCO2 33, PO2 99, HCO3 21.2, CO2 total 24, BE 0,00. Pasien dianjurkan rawat di ICU Keluarga pasien mengatakan pasien batuk, sesak dan demam
aktor conditioning basic	1.      Status kesehatan Pasien tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, akral teraba panas, pulsasi nadi perifer kuat, suara napas vesikuler, suara tambahan ronchi, pernapasan dengan NRM 10 L/Menit, terpasang infus divena metacarpal sinistra dengan jenis jenis infus asering 500ml/6 jam. TTV: TD:127/68, HR: 107x/menit , S: 39,2, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 98%. 2.      Status perkembangan Pasien dalam tahap dewasa 3.      Orientasi sosial budaya Tidak dapat di kaji 4.      Sistem perawatan kesehatan Keluarga pasien mengatakan kalau sakit berobat ke dokter. 5.      Sistem keluarga Pasien merupakan kepala keluarga dan tinggal bersama istrinya. 6.      Pola hidup Keluarga pasien mengatakan tidak banyak tau tentang pola hidup pasien karena sering dinas diluar kota. 7.      Lingkungan hidup Tidak dapat di kaji 8.      Sumber Pasien sendiri dan keluarga.
Unuversal Self Care Rqquisites	1.1  Pemeliharaan Kecukupan Oksigen & Sirkulasi			Adequacy of Self-Care
	DS: keluarga pasien mengatakan Pasien batuk, sesak dan demam sejak 1 bulan yang lalu DO: TD:127/68, HR: 107x/menit, S: 39,2, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 98%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, suara nafas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, Rongten suspect gambaran TB paru miller.  AGD dengan PH 7,45, PCO2 33, PO2 99, HCO3 21.2, CO2 total 24.			Inadequate
	1.2  Pemeliharaan Kecukupan Cairan			Adequacy of Self-Care
	DS: keluarga pasien mengatakan pasien banyak minum, setiap kali batuk minum air hangat ¼ gelas dan saat makan minum 2 gelas air hangat DO : Turgor kulit elastis, bibir kering, suhu 39,2°C, nadi 107 x/m, akral panas, intake oral:1800 cc/24 jam, IV:2405cc/24 jam, output urine 3740 cc/24 jam. total balance cairan +105 CC			Adequate
Unuversal Self Care Rqquisites	1.3 Pemeliharaan Kecukupan Nutrisi			Adequacy of Self-Care
	DS: keluarga mengatakan pasien dapat menghabiskan makan yang disediakan DO: Pasien menghabiskan 1 porsi makan			Adequate
	1.4 Pemeliharaan Kecukupan Eliminasi			Adequacy of Self-Care
	DS:- DO: Pasien terpasang pampers. output urine 3740 cc/24 jam. dari status pasien tertulis pasien BAB 1 kali kemarin dengan konsistensi lembek.			Adequate
	1.5 Pemeliharaan Kecukupan Aktivitas & Istirahat			Adequacy of Self-Care
	DS: - DO: Pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu penuh oleh perawat. Dari laporan shift malam pasien sering terbangun dari tidurnya karena batuk. Pasien tampak sring menguap dan mengantuk, palpebra berwarna gelap			Inadequate
Unuversal Self Care Rqquisites	1.6 Pemeliharaan Keseimbangan antara Isolasi & Interasi Sosial			Adequacy of Self-Care
	Ds :			ð    Adequate ð    Inadequate
	1.7 Pencegahan Faktor Risiko yang Mengancam Hidup, Fungsi Tubuh, dan Kesehatan			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			Inadequate
	1.8 Peningkatan Pemeliharaan Fungsi Diri dan Perkembangan dalam Kelompok Sosial			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			Adequate
Development Self Care Requisites	Perilaku Khusus sesuai Tahap  Perkembangan atau Perilaku Baru yang Didapatkan seubungan dengan Perubahan Kondisi			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			Adequate
Health Deviation Self Care Requisites	3.1 Perilaku Mencari Bantuan Medis			Adequacy of Self-Care
	Keluarga mengatakan kalau sakit berobat kedokter			Adequate
	3.2 Kesadaran terhadap Efek dari Kondisi Patologis			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			Adequate
Health Deviation Self Care Requisites	3.3 Kepatuhan terhadap Regimen Terapeutik			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			Adequate
	3.4 Kesadaran terhadap Masalah Ketidaknyamanan terkait Regimen Terapeutik			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			ð    Adequate ð    Inadequate
	3.5 Modifikasi Konsep Diri akibat Perubahan Status Kesehatan			Adequacy of Self-Care
	Tidak dapat di kaji			ð    Adequate ð    Inadequate
	3.6 Pengetahuan tentang Efek dari Kondisi Patologis, Diagnosa Medik, dan Pengobatan			Adequacy of Self-Care
	Tidak dikaji karena pasien dan keluarga tidak mau ditanya soal pola hidup dan penyakitnya			ð    Adequate ð    Inadequate

Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan	Hasil				Unit / Satuan	Nilai Rujukan
	12/10/2019	14/11/2019	2/11/2019	5/11/2019
Radiologi Rongten thorak AP tegak		Suspect TB miller
Laboratorium
Anti HIV (combo/elisa)	287.50 Reaktif				COI	<0.90: Non Reaktive 0.90-0.99 Greyzone >=1: Reaktive
CD 4 CD 4 absolut CD 4 %	10 0,7				404-1612 33-58	Sel/ µL %
CD 8 CD 8 absolut CD 8 %	416 28,63				220-1129 13-39	Sel/ µL %
Rasio CD 4:CD 8	0,02				0,69-2,83	Semakin rendah rasio, semakin tinggi kemungkinan terjadinya komplikasi dan perburukan infeksi
PH	7.41	7.45	7.45	7.44		7.35-7.45
PO2	73.9	99	51	58	mmHg	83-108
PCO2	34.6	32.3	29	25.7	mmHg	35-45
HCO3-	22.5	22.7	20,5	17.6	mmol/L	21-25
Total CO2	22.7	24	21	18	mmol/L	24-30
Base Excess (BE)	-2.2	0.00	-1.80	-3.90	mmol/L	-2.4 - +2.3
O2 Saturation	95	98.50	87.50	91.30	%	95-99%
Haemoglobin		12.6		13.2	g/dl	14.0-16.0
Eritrosit		4.40		4.66	Juta/µL	4.20-6.20
Leukosit		15.06		12.97	10ˆ3 / µL	4.80 – 10.20
Jml Trombosit		371		548	ribu / µL	150 – 450
MCV		84		85	fL	79 – 97
MCH		29		28	pg / mL	27 – 31
MCHC		34		33.3	g / dL	31.4 – 38.5
RDW - CV		13.9		14.2	%	10 – 20
Hitung Jenis
Basofil		0.1		0.1	%	0.3 – 1.0
Eosinofil		0.0		1.1	%	0.7 – 7.0
Neutrofil		89.5		83.0	%	34.0 – 71.1
Limfosit		7.4		13.9	%	19.3 – 53.1
Monosit		3.0		1.9	%	4.7 – 11.5
Albumin			2,46	3.65	g/dl	3,50-5,20
SGOT			44		U/L	10-35
SGPT			43		U/L	10-45
Ureum darah		28
Kreatinin darah		0.6
eGFR		128.4
Natrium		136		137	mmol/L	135-147
Kalium		4.3		4.5	mmol/L	3.5-5.5
Klorida		106		100	mmol/L	94-111

                       

Daftar Obat Pasien

Nama Obat	Dosis	Indikasi
Mycostatin (drop)	4 x 1 cc	Untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh jamur pada kulit, tenggorokan, mulut, dan vagina. Efek samping: Iritasi mulut, rasa mual atau ingin muntah, nyeri abdomen, diare, iritasi kulit dan kulit berwarna kemerahan.
Fluconazole (capsul)	1x 200mg	Untuk mengatasi berbagai jenis infeksi yang disebabkan oleh jamur candida pada vagina, mulut, dan pada saluran kemih. Untuk membunuh jamur, mencegah infeksi jamur, terutama untuk orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, misalnya orang yang menjalani kemoterapi, pasien transplantasi sumsum tulang, dan pengidap HIV. Efek samping: Mual atau muntah, Sakit perut, Diare, Sakit kepala, Ruam pada kulit.
Bisolvon	3x1	Bisolvon merupakan obat yang mengandung Bromhexine, obat ini berfungsi mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan. Bisolvon dimaksudkan untuk mendukung mekanisme tubuh dalam membuang dahak. Bisolvon biasa dikombinasikan dengan obat lain untuk membantu mengobati batuk yang disertai dengan dahak
Rifampicin	1x 450 mg	Rifampicin atau rifampin adalah obat antibiotik yang digunakan untuk mengobati beberapa infeksi akibat bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri. Sejumlah infeksi yang dapat ditangani oleh rifampicin, di antaranya adalah tuberkulosis (TBC) dan kusta. Selain itu, obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah meningitis akibat bakteri N. meningitidis dan infeksi bakteri H. influenza tipe B
Isoniazide	1x 300mg	Isoniazid adalah obat yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis (TB). Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri yang menyerang paru dan terkadang bagian tubuh lainnya. Bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri penyebab tuberkulosis. Pengobatan umumnya berlangsung selama 6 bulan
Ethambutol	1x1000mg	Ethambutol adalah obat yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis. Dalam pengobatan tuberkulosis, obat ini dikonsumsi bersama dengan antibiotik lainnya, baik dalam bentuk tunggal atau tablet kombinasi. Ethambutol bekerja dengan menghentikan pertumbuhan bakteri penyebab tuberkulosis.
Pyrazinamide	1x1000mg	Pyrazinamide adalah salah satu obat yang digunakan untuk mengobati penyakit tuberkulosis (TB). Pyrazinamide bekerja dengan membunuh dan menghentikan perkembangan bakteri penyebab TB.
Sanprima	4x 1	SANPRIMA merupakan antibiotik dengan kandungan Co-trimoxazol, yaitu kombinasi dari Trimethoprim dan Sulfamethoxazol. Co-trimoxazol bekerja dengan cara menghambat enzim metabolisme asam folat pada bakteri. Trimetropim bersifat bakterisida sedangkan Sulfametoksazol bersifat bakteriostatik.
Fluimucil	3x 200mg	Fluimucil adalah obat yang digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit pada saluran pernapasan yang ditandai dengan dahak yang berlebihan, misalnya, bronkitis akut atau kronis, emfisema paru, mucoviscidosis dan bronchiectasis. Obat Fluimucil mengandung acetylcysteine. Acetylcysteine adalah obat yang berfungsi mengencerkan dahak pada penyakit saluran pernafasan di mana terjadi banyak lendir atau dahak. Obat ini adalah agen mukolitik yang juga dikenal sebagai N-acetylcysteine yang bekerja dengan cara memecah serat asam mukopolisakarida yang membuat dahak lebih encer dan mengurangi adhesi lendir pada dinding tenggorokan sehingga mempermudah pengeluaran lendir pada saat batuk.
Lameson	3x 125mg	Dexamethasone adalah obat kortikosteroid jenis glukokortikoid sintetis yang digunakan sebagai agen anti alergi, imunosupresan, anti inflamasi dan anti shock yang sangat kuat. bekerja dengan cara menembus membran sel sehingga akan terbentuk suatu kompleks steroid-protein reseptor. Di dalam inti sel, kompleks steroid-protein reseptor ini akan berikatan dengan kromatin DNA dan menstimulasi transkripsi mRNA yang merupakan bagian dari proses sintesa protein. Sebagai anti inflamasi, obat ini menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi prostaglandin (senyawa yang berfungsi sebagai mediator inflamasi), dan menyebabkan dilatasi kapiler. Hal ini akan mengurangi repon tubuh terhadap kondisi peradangan (inflamasi).
Terapi cairan intravena	Asering   500 ml/6 jam

Daftar Diagnosa keperawatan

1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

2.      Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi mucus

3.      Infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama              : Tn A

Unit                 : VIP ICU

No	Therapeutic self-care demand	Adequacy of self care agency	Nursing diagnosis	Outcomes and Plan
				Outcome	Nursing planning	Design of the nursing system	Method of helping
	Ds: keluarga pasien mengatakan pasien batuk dan sesak DO: TD:127/68, HR: 107x/menit, S: 39,2, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 98%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, suara nafas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, Rongten suspect gambaran TB paru miller.  AGD dengan Ph 7.45; PO2 51; PCO2 29; HCO3 20.5, CO2 total 21, BE -1,80	Inadequat	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi	Pertukaran gas kembali adekuat dalam waktu 3x24 jam dengan kriteria hasil: ·      Pemeriksaan AGD dalam batas normal: pH = 7,35-7,45, SaO2 = > 95%, PO2 = 80-100%, PCO2 = 35-45 mmHg, HCO3 = 22-26 mEq/l. ·      RR dalam batas normal = 16-20 x/mnt ·      Suara ronchi tidak ada ·      Sianosis tidak ada ·      Tidak ada Keluhan pusing, penglihatan kabur, gelisah, penurunan kesadaran	1.        Kaji suara paru, frekuensi nafas, kedalam dan usaha nafas 2.        Pantau  status mental (tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi) dan adanya edema perifer, distensi vena jugularis dan JVP 3.        Atur posisi setengah duduk untuk memaksimalkan ventilasi. 4.        Pantau hasil pemeriksaan AGD (pH. PCO2,HCO2,PO2) 5.        Lanjutkan Kolaborasi dalam pemberian therapy bronkodilator (flexotide dan combivent) 6.        Lanjutkan pemberian oksigen NRM 10 l/menit atau intubasi jika terjadi gagal napas	wholly compensatory system	·   Pendampingan ·   Dukungan perawat dan keluarga ·   Ciptakan lingkungan yang nyaman
2	Ds: keluarga pasien mengatakan pasien batuk dan sesak DO: TD:127/68, HR: 107x/menit, S: 39,2, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 98%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, suara nafas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, Rongten suspect gambaran TB paru miller.  AGD dengan Ph 7.45; PO2 51; PCO2 29; HCO3 20.5, CO2 total 21, BE -1,80	Inadequat	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, bersihan jalan napas kembali efektif, dengan criteria hasil: ·      Pasien dapat mengeluarkan lendir secara mandiri melalui batuk ·      Produksi lendir berkurang ·      Tidak ada suara napas tambahan ·      Lekosit dalam rentang normal: 4.80 – 10.20 ·      TTV dalam rentang normal: TD:110-120/80-90 mmHg N : 70-80 x/ menit R : 16-20x/mnt S : 36-37 oC	Ongoing assessment 1.         Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan dan penggunaan otot bantu pernapasan 2.         Kaji batuk berlendir yang dialami pasien 3.         Monitor status oksigenasi pasien 4.         Observasi saturasi oksigen Therapeutic Intervention 5.         Berikan posisi tidur semi fowler 6.         Bantu pasien untuk batuk efektif 7.         Lanjutkan pemberian terapi bisolvon 3x1 amp avelox 1x400mg, flexotide 1 fls dan combivent 1 fls menggunakan nebulizer, Lameson 2x125, rifampicin 1x450mg, Isoniazid 1x300mg, fluconazole 1x200mg, ethambutol 1x1000mg, Pyrazinamide 1x1000mg, sanprima forte 4x1tab, Fluimucil 3x200mg, Mycostatin 4x1cc	wholly compensatory system	·   Pendampingan ·   Dukungan perawat dan keluarga ·   Ciptakan lingkungan yang nyaman
3	Ds: - Do : badan teraba panas, Suhu 39.2oc, bibir kering, Leukosit 17, Anti HIV 287.50;  CD 4 10 Sel/ µL; CD 8 0.7 %; Rasio CD 4 : CD 8 adalah 0.02	Inadequat	Infeksi	Dalam waktu 3x 24 jam proses infeksi dapat menurun dengan kriteria hasil ·         Akral hangat ·         Suhu dalam batas normal 36.0-37.0 ·         Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi opportunistic seperti: nyeri kepala, menggigil, nyeri sendi ataupun kehilangan nafsu makan	1.      Monitor sel CD4 dan viral load 2.      Intsruksikan dalam terminology yang biasa digunakan dalam perawatan: jumlah CD4, viral load, dan efek samping pengobatan antiretroviral (ARV) 3.      Mendorong kepatuhan terapi dan menghindari putus obat 4.      Ikuti peraturan setempat untuk memperoleh persetujuan terpisah untuk diuji HIV dan selanjutnya untuk melaporkan hasilnya kepada departemen kesehatan	Partly compensatory	Edukasi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur  :Tn A/ 37 tahun

Ruang /Kamar : ICU/ VIP I

Tanggal	Waktu	DP	Pelaksanaan Keperawatan	Nama Jelas
05/11/2019	08.00	DP I, II, III	Mengkaji keadaan umum pasien (pasien tampak sakit berat, terbaring semifowler, kesadaran compos mentis, GCS 15, akral panas, pulsasi kuat, CRT kembali <3 detik, tampak sesak, suara napas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, TD:127/68, HR: 107x/menit, S: 39,2, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 98%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, EKG monitor sinus takikardi)	D
	08.10	DP I, II, III	Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein kalori: pasien tampak mengahabiskan 1 porsi makanan yang diberikan Memberikan terapi farmadol 50 cc
	09.00	DP I, II	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 116/68mmHg, N 115x/menit, P 22x/mnt, SaO2 92%)
	09.10	DP I, II	Memberikan therapy oral pasien : Fluconazole 1 tablet, Ethambutol 2 tablet, Sanprima forte 1 tablet, Fluimucil 1 kapsul, Mycostatin 1 cc.
	09.15	DP I, II, III	Memberikan therapy injeksi pasien : bisolvon 1 amp dan avelox 400 mg, pranza 40 mg.
	09.30	DP II	Memberikan terapi nebulizer: Flixotide 1 fls dan combivent 1 fls Memberikan air hangat dan mengajarkan batuk efektif : pasien batuk dan belum mampu mengeluarkan dahak
	10.00	DP I, II,III	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 127/68 mmHg, N 120x/menit, P 19x/mnt, SaO2 90%) Memberikan posisi semi fowler 45 0
	10.30	DP I, II,III	Memberikan susu hangat dan bubur kacang hijau: pasien mengahbiskan 1 gelas (200cc) susu dan setengah gelas bubur kacang hijau
	11.00	DP I, II,III	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 119/69 mmHg, N 94x/menit, P 17x/mnt, suhu 36.9, SaO2 94%)
	12.00	DP 1, II, III	Mengkaji keadaan umum pasien: pasien tampak sakit berat, terbaring semifowler, kesadaran compos mentis, GCS 15, akral hangat, pulsasi kuat, CRT kembali <3 detik, tampak sesak, suara napas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, TD 120/66; Nadi 112x/menit; pernapasan 26x/menit, suhu 36,50c, saturasi 87%, EKG monitor sinus takikardi, tidak ada sianosis, pulsasi kuat, bibir lembab, tidak ada keluhan pusing, hasil AGD: PH 7.44; PO2 58; PCO2 25.7; HCO3 17.6; CO2 total 18; BE -3.90. Hb 13.2g/dl; leukosit 12.970 Balance cairan per 6 jam - 148 cc
	12.30		Memberikan diet pasien: Pasien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan, 1 gelas jus buah dan 200 cc air putih Memberikan therapy oral Pyrazinamide 2 tablet, Sanprima 1 tablet, Fluimucil 1 tablet, Mycostatin 1 cc Memberikan terapi farmadol 50 cc

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur  :Tn A/ 37 tahun

Ruang /Kamar : ICU/ VIP I

Tanggal	Waktu	DP	Pelaksanaan Keperawatan	Nama Jelas
05/11/2019	08.00	DP I, II, III	Mengkaji keadaan umum pasien (pasien tampak sakit berat, terbaring semifowler, kesadaran compos mentis, GCS 15, akral hangat, pulsasi kuat, CRT kembali <3 detik, tampak sesak, suara napas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, TD:109/65, HR: 97x/menit, S: 36.9, RR: 32 x/ menit dan saturasi oksigen 94%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pasien batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, EKG monitor sinus rythem)
	08.10	DP I, II, III	Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein kalori: pasien tampak mengahabiskan ½ porsi makanan yang diberikan Memberikan terapi farmadol 50 cc
	09.00	DP I, II	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 114/61mmHg, N 106x/menit, P 27x/mnt, SaO2 89%)
	09.10	DP I, II	Memberikan therapy oral pasien : Fluconazole 1 tablet, Ethambutol 2 tablet, Sanprima forte 1 tablet, Fluimucil 1 kapsul, Mycostatin 1 cc.
	09.15	DP I, II, III	Memberikan therapy injeksi pasien : bisolvon 1 amp dan avelox 400 mg, pranza 40 mg.
	09.30	DP II	Memberikan terapi nebulizer: Flixotide 1 fls dan combivent 1 fls Memberikan air hangat
	10.00	DP I, II,III	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 108/68 mmHg, N 112x/menit, P 34x/mnt, SaO2 93%) Memberikan posisi semi fowler 45 0
	10.30	DP I, II,III	Memberikan susu hangat dan bubur kacang hijau: pasien mengahbiskan 1 gelas (200cc) susu dan bubur kacang hijau
	11.00	DP I, II,III	Mengobservasi tnda-tanda vital (TD 106/64 mmHg, N 93x/menit, P 27x/mnt, SaO2 95%)
	12.00	DP 1, II, III	Mengkaji keadaan umum pasien: pasien tampak sakit berat, terbaring semifowler, kesadaran compos mentis, GCS 15, akral hangat, pulsasi kuat, CRT kembali <3 detik, tampak sesak, batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan slyem, suara napas tambahan ronchi pada kedua lapang paru, TD 104/61; Nadi 93x/menit; pernapasan 34x/menit, suhu 36,60c, saturasi 95%, EKG monitor sinus rythem, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, pulsasi kuat, bibir lembab, tidak ada keluhan pusing. Balance cairan per 6 jam + 370 cc
	12.30		Memberikan diet pasien: Pasien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan, 1 buah pudding, 1 gelas jus buah dan 200 cc air putih Memberikan therapy oral Pyrazinamide 2 tablet, Sanprima 1 tablet, Fluimucil 1 tablet, Mycostatin 1 cc Memberikan terapi farmadol 50 cc

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur  :Tn A/ 37 tahun

Ruang /Kamar : ICU/ VIP I

Tanggal	Evaluasi ( S .O. A.P )	Nama Jelas
05/11/2019	DP I S: Pasien mengatakan masih sesak O: TD 120/66; Nadi 112x/menit; pernapasan 26x/menit, suhu 36,50c, saturasi 87%, Kesadaran compos mentis Tidak ada sianosis Pulsasi kuat, bibir lembab, CRT <3 detik Tidak ada keluhan pusing Akral hangat Pulsasi kuat Pasien tidak gelisah Balance cairan per 6 jam - 148 cc A: gangguan pertukaran gas belum teratasi P: intervensi diteruskan DP II S: Pasien mengatakan masih batuk dan sesak O: Pasien tampak batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan slyem Ronchi pada kedua lapang paru       Tidak menggunakan otot bantu pernapasan       TD 120/66; Nadi 112x/menit; pernapasan 26x/menit, suhu 36,50c, saturasi 87%, A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi P: intervensi diteruskan DP III S:- O: pasien tampak sakit berat, kesadaran compos mentis     Tidak ada keluhan pusing, nyeri sendi, gelisah        TD 120/66; Nadi 112x/menit; pernapasan 26x/menit, suhu 36,50c, saturasi 87%, Hb 13.2g/dl; leukosit 12.970 A: infeksi belum teratasi P:  intervensi diteruskan

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur  :Tn A/ 37 tahun

Ruang /Kamar : ICU/ VIP I

Tanggal	Evaluasi ( S .O. A.P )	Nama Jelas
06/11/2019	DP I S: Pasien mengatakan masih sesak O: TD 104/61; Nadi 93x/menit; pernapasan 34x/menit, suhu 36,60c, saturasi 95%, EKG monitor sinus rythem Kesadaran compos mentis Tidak ada sianosis Pulsasi kuat, bibir lembab, CRT <3 detik Tidak ada keluhan pusing Akral hangat Pulsasi kuat Pasien tidak gelisah A: gangguan pertukaran gas belum teratasi P: intervensi diteruskan DP II S: Pasien mengatakan masih batuk dan sesak O: Pasien tampak batuk tetapi tidak bisa mengeluarkan slyem Ronchi pada kedua lapang paru       Tidak menggunakan otot bantu pernapasan       TD 104/61; Nadi 93x/menit; pernapasan 34x/menit, suhu 36,60c, saturasi 95%, EKG monitor sinus rythem, Balance cairan per 6 jam + 370 cc A: Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi P: intervensi diteruskan DP III S: - O: pasien tampak sakit berat, kesadaran compos mentis     Tidak ada keluhan pusing, nyeri sendi, gelisah        TD 104/61; Nadi 93x/menit; pernapasan 34x/menit, suhu 36,60c, saturasi 95%, EKG monitor sinus rythem A: infeksi belum teratasi P:  intervensi diteruskan