KONSEP TEORI TUBERCOLOSIS PARU (TB)

KONSEP TEORI

TUBERKOLOSIS PARU

A.  KONSEP TEORI

1.      Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh mycobacterium tuberculosis yang biasanya terjadi pada paru tapi dapat terjadi di bagian tubuh lain (Lewis, 2011).

MDR (Multi Drug Resisten)  TB adalah keadaan di mana kuman Mycobacterium tuberkulosis tidak dapat dibunuh dengan salah satu atau lebih obat anti TB (OAT) (Depkes, 2015).

2.      Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium Tuberkulosis yang merupakan bakteri aerob, gram negatif, basil tahan asam yang tertular dari orang ke orang melalui airbone droplet infection yang dihasilkan saat berbicara atau batuk (Lewis, 2011) mempunyai ukuran yang sangat kecil 0,3 x 2-4 mm, ukuran ini lebih kecil dari sel darah merah. Kuman TBC akan cepat mati apabila terkena sinar matahari langsung namun dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan dan lembab.  Di dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant tertidur lama selama beberapa tahun. Sifat dari bakteri ini bereplikasi secara lambat dan menyebar melalui sistem limpatik dan akan berkembang di area paru bagian atas, ginjal, tulang bagian epifis, corteks cerebral, dan kelenjar adrenal.

Paparan singkat untuk beberapa tuberkel basil jarang menyebabkan infeksi, penyebaran biasanya terjadi melalui kontak yang dekat dan berulang (dengan jarak 6 inchi dengan orang yang terinfeksi) (Lewis, 2011). Untuk menjadi infeksi dibutuhkan transmisi yang dekat, sering, terpapar dalam waktu yang lama. Penyakit ini tidak akan tertular melalui tangan, buku, kacamata, atau piring.

Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap tranmisi yaitu:

a.         Jumlah organisme dalam udara

b.         Konsentrasi organisme (area yang sempit dengan ventilasi yang terbatas akan meningkatkan konsentrasi)

c.         Lamanya waktu paparan

d.        Sistem imun orang yang terpapar

3.      Faktor Resiko Pajanan Tuberkulosa

a.       Umur

Pada usia produktif mayoritas orang akan menghabiskan waktu untuk bekerja sehingga membutuhkan tenaga yang cukup banyak dan waktu istirahat yang kurang yang akan berpengaruh terhadap daya tahan tubuh menurun. Selain itu juga lingkungan kerja yang padat dapat memungkinkan untuk berhubungan dengan banyak orang dan kemungkinn menderita TB.

b.      Jenis kelamin

Angka kejadian TBC pada laki-laki lebih banyak dari perempuan kemungkian hal ini dihubungakn dengan kebiasaan merokok pada laki-laki

c.       Tingkat pendidikan

Hal ini menjadi faktor predisposisi terhadap kejadian TBC karean tingakt pendidikan akan mempengaruhi perilaku, semakin tinggi tingkat pendidikan akan semakin mudah menerima informasi mengenai TB serta mempunyai motivasi

d.      Sosial ekonomi

Kemiskinan pada masyarakat juga akan berpengaruh terhadap terjadinya TBC di mana kemsikinan akan mengarah pada pemenuhan nutrisi yang kurang, kondisi perumahan yang padat, lingkungan yang buruk, kurangnya kemampuan untuk memenuhi kebutuhan hidup dan hal ini akan cnedrung mempermudah terjadinya TBC.

e.       Keadaan jendela dan ventilasi

Fungsi dari ventilasi adalah menjaga aliran udara dalam rumah agar tetap segar. Luas ventilasi yang memenuhi syarat adalah >10% dari luas bangunan jika kurang dari itu maka akan mengurangi konsentrasi oksigen dalam ruangan selain itu juga akan meningkatkan kelembaban ruangan yang akan menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan kuman patogen seperti mycobacterium tuberkulosis.

f.       Pencahayaan ruangan

Cahaya sinar matahari mempunyai sifat membunuh bakteri. Oleh sebab itu rumah dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang akan mempengaruhi terjadinya TBC. Bakteri mycobacterium tuberkulosis akan dapat bertahan hidup dalam waktu yang lama pada area yang kurang cahaya, lembab, gelap dan akan mati jika terkena sinar matahari, sabun, lisol

g.      Kepadatan

Semakin padat penghuni akan semakin mempermudah penularan TBC.

h.      Tenaga kesehatan yang merawat pasien TB aktif

i.        Melakukan perjalanan ke daerah dengan angka TBC yang tinggi

j.        Sistem imun tubuh tidak adekuat: kurang gizi, lanjut usia, bayi/ anak – anak yang mendapatkan obat imunosupresan, HIV

4.      Anatomi dan Fisiologi

Sistem pernafasan yang telah berkembang sempurna terdiri atas paru, yang dilapisi oleh pleura viseral dan terlindung oleh dinding dada, diafrgama pada kondisi normal berfungsi sebagai otot pernafasan utama untuk ventilasi.  

Sistem pernafasan di bagi menjadi saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah:

a.       Saluran pernafasan atas

Hidung sampai bronkus distal, mukosa di btasi oleh epitel kolumner semu berlapis, bersilia di sertai sel goblet yang memproduksi mukus.

b.      Saluran pernafasan bawah

Paru dibagi menjadi lobus-lobus, paru-paru kanan 3 lobus dan paru-paru kiri 2 lobus. Pada akhir eksipirasi sebagian besar isi paru adalah udara, sedangkan hampir separuh massa paru terdiri atas darah. Serat jaringan ikat dan surfaktan berfungsi mempertahankan integritas anatomis permukaan yang luas dan kompleks ini. Serat jaringan ikat adalah struktur kolagen dan elastin yang tersusun sangat teratur.

                                                           

                                  Gambar 2.1: Anatomi Paru-Paru

Paru dan dinding  dada adalah struktur yang elastis , dalam keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru dan dinding dada yaitu dinding pleura. Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. Rongga pleura dibatasi oleh 2 lapisan sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang dan kartilago, diafrgama dan mediastinum sangat sensitif terhadap nyeri. Pleura viseralis melapisi paru dan menyusup ke dalam semua fisura dan tidak sensitif terhadap nyeri. Rongga pleura individu sehat terisi cairan 10 - 20 cc dan berfungsi sebagai pelumas di antara kedua lapisan pleura.

                           

        Gambar 2. 2: Lapisan Pleura (pleura viseral dan pleura parietal)        

Sistem vaskular paru memiliki dua komponen utama: pembuluh darah dan pembuluh bronkus. Arteri paru adalah pembuluh darah yang mengandung otot polos dan berjalan bersama dengan percabangan bronkus serta memberikan perfusi bagi parenkim paru. Pembuluh bronkus berasal dari sirkulasi sistemis dan pada dasarnya mengalirkan darah ke semua struktur intrapulmonal kecuali parenkhim termasuk percabangan bronkus, pembuluh limfe dan sistem syaraf paru serta sekat jaringan ikat. Arteri bronkus beranastomosis dengan kapiler sirkulasi paru tetapi pada keadaan normal hanya berkontribusi sebesar 1-2% dari sirkulasi paru total. Aliran ini dapat meningkat drastis pada keadaan peradangan kronik dan dapat menjadi sumber utama hemoptisis.

Aktifitas bernapas merupakan dasar yang meliputi gerak tulang rusuk pada saat bernapas dalam. Pada waktu istirahat, pernapasan menjadi dangkal akibat tekananan abdomen yang membatasi gerakan diafragma.

Inspirasi

Inspirasi adalah proses aktif kontraksi otot-otot inspirasi yang menaikkan volume intra torak. Akhir inspirasi recoil menarik dada kembali ke posisi ekspirasi karena tekanan recoil paru dan dinding dada seimbang. Pada saat inpirasi, aliran udara ke rongga pleura dan paru berhenti sebentar, ketika tekanan dalam paru bersamaan bergerak mengelilingi atmosfer.

Ekspirasi

Pernafasan tenang bersifat pasif-tidak ada otot-otot yang menurunkan volume untuk thorak berkontraksi. Tekanan intra pleura adalah tekanan ukuran dalam, antara lapisan pleura dan lapisan pleura dalam. Pleura parietal dan pleura viseral dipisahkan oleh selaput tipis pleura yang berisi zat dan gas.

Volume dan kapasitas paru

Volume paru

Ada empat volume paru bila semua dijumlahkan sama dengan volume maksimal paru yang mengembang yaitu :

a.         Volume tidal : merupakan volume udara yang di inspirasikan dan di ekspirasikan di setiap pernapasan normal, jumlahnya 500 cc

b.        Volume cadangan inspirasi : merupakan volume tambahan udara yang dapat di inspirasikan diatas volume tidal normal, biasanaya 3000 ml.

c.         Volume cadangan ekspirasi : merupakan jumlah udara yang masih dapat dikeluarkan dengan ekspirasi tidal yang normal, jumlah 1100 ml

d.        Volume sisa : volume udara yang masih tersisa di dalam paru setelah kebanyakan ekspirasi kuat, rata-rata 1200 cc.

Kapasitas paru

Kapasitas paru sebagai berikut

a.         Kapasitas inspirasi : sama dengan volume tidal, ditambah dengan cadangan inspirasi.

b.        Kapasitas sisa fungsional : sama dengan volume cadangan ekspirasi ditambah volume sisa

c.         Kapasitas vital : sama dengan volume cadangan ditambah dengan volume tidal dan volume cadangan eskpirasi.

d.        Kapasitas total paru : volume maksimum pengembangan paru dengan usaha inspirasi yang sebesar-besarnya

Ventilasi paru

Dari seluruh proses ventilasi paru yang terpenting adalah kecepatan pembauran udara dalam area pertukaran paru dan alveolus setiap menit udara atmosfer             (ventilasi alveolus). Sistem ventilasi paru adalah terus menerus memperbaharui udara dalam area pertukaran gas paru, ketika udara dan darah paru saling berdekatan.

Ventilasi mekanis

Karena ventilasi mekanik melibatkan adanya elastisitas , complain, tekanan dan gravitasi:

a.         Elastisitas : kembalinya bentuk asli setelah perubahan karena kekuatan dari luar

b.        Komplain : kemampuan mengembang paru merupakan ukuran elastisitas, ditunjukan sebagai peningkatan volume dalam parua-paru

c.         Tekanan : udara yang ditangkap adalah   campuran nitrogen dan oksigen, dan sejumlah kecil karbondioksida dan uap air

d.        Gravitasi : adalah akibat banyaknya pertukaran udara yang terjadi pada bagian atas paru daripada dasar paru.

Cara kerja pernapasan

a.         Pernapasan luar

Terjadi ketika ketidak seimbangan molekul gas dalam ruang difusi luar tidak sampai ke molekul gas. Kembalinya tekanan sementara akan mengganggu keseimbangan kekuatan tekanan meningkatnya akan bertambah besar.

b.        Pernapasan dalam

Sebagai hasil oksigen disebarkan arah vena keluar dari kapiler keluar pembuluh kapiler dan karbondioksida diterima oleh pembuluh kapiler sampai tekanan bagian kapiler sama dengan bagian membrane. Darah vena akan di transfer ke sirkulasi paru. Ketika pernapasan luar memindahkan kelebihan CO2 dari kapiler bersama oksigen.

Transport Oksigen

Transpor oksigen melalui beberapa tahap :

a.         Tahap I

Oksigen dari atmosfer masuk kedalam paru pada waktu menarik napas.

b.        Tahap II

Darah mengalir dari jantung menuju ke paru untuk mengambil oksigen, yang berada dalam alveoli

c.         Tahap III

Oksigen yang telah berada dalam pembuluh darah di edarkan ke seluruh tubuh.

d.        Tahap IV

Sebelum sampai pada sel yang membutuhkan oksigen dibawa melalui cairan intertisial lebih dahulu

e.         Tahap V

Oksigen dari cairan intertisial berdifusi masuk ke dalam sel, digunakan untuk reaksi metabolisme yaitu reaksi oksidasi senyawa yang berasal dari makanan ( karbohidrat, lemak, protein) menghasilkan H2O dan CO2.

     

                        

              Gambar 2.3: Pertukaran Oksigen Dalam Alveolus

5.      Patofisiologi

Tempat masuk kuman mycobacterium tuberkulosis adalah saluran pernafasan, saluran cerna, luka terbuka pada kulit, namun kebanyakan infeksi oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis akan ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet) dari satu orang ke orang lain dan bakteri mycobacterium tuberkulosis yang masuk akan membentuk kolonisasi dibronkiolus atau alveolus, selain itu bakteri ini juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, ingesti susu tercemar yang tidak di pasteurisasi atau kadang melalui lesi kulit (Corwin, 2009). Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis mycobacterium bovin, namum jarang terjadi.

Ketika terjadi droplet maka basil dapat bertahan selama 1-2 jam di udara bebas. Pada saat kuman mycobacterium masuk ke dalam tubuh dan terjadi infeksi tubuh akan memberikan respon imun dan respon inflamasi dengan cara makrofag akan bergerak menuju tempat infeksi dengan bertujuan untuk mengepung serta mengisolasi bakteri dan memakannya, namun karea struktur bacili yang sangat kuat membuat bacili dapat bertahan maka bacili dapat bertahan dan menginfeksi makrofag. Respon selular melibatkan sel T serta makrofag dimana makrofag mengelilingi basil dan sel T beserta jaringan fibrosa membungkus kompleks makrofag dan basil yang disebut dengan tuberkel yang akan mengalami kalsifikasi dan di sebut kompleks ghon yang dapat dilihat pada pemeriksaan foto thorak. Sebelum ingesti bakteri selesai materi tersebut mengalami pelunakan/ perkijuan (Irianti, 2014, Corwin, 2009)

Pada beberapa kasus, sel pertahanan dapat merusak semua tubercle bacilli secara permanen. Pada beberapa kasus, sel pertahanan tidak mampu untuk merusak semua tuberkel bacilli. Tuberkel  bacilli yang bertahan akan  masuk ke dalam status dormant dan dapat bertahan lama. Sepanjang waktu ini, bakteri tertidur. Pasien secara klinis tidak menunjukkan tanda dan gejala dan tidak dapat menularkan ke orang lain. Kondisi tersebut dikenal dengan TB laten (Irianti, 2014)

Bakteri dormant dapat bangun kembali serta merusak dinding sel pertahanan dalam sebuah proses yaitu  Secondary TB infection. Hal ini dapat terjadi ketika imun tubuh lemah dan tidak mampu melawan bakteri ataupun ketika bakteri sudah mulai memperbanyak diri dalam jumlah yang banyak. Secondary TB infection biasanya terjadi dalam 5 tahun (Irianti, 2014)

Respon lain yang dapat timbul pada daerah nekrosis adalah pencairan di mana bahan cair lepas ke dalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan kavitas.dan masuk ke area traceobronkial dan proses ini basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Pada saat ini organisme dapat memperoleh akses ke sistem traceobronkial dan menyebar melalui udara ke orang lain.  Basil tuberkel yang sampai pada permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil, kumpulan basil yang lebih besar akan tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit (Price, 2006). Setelah sampai di alveolus biasanya di bagian bawah lobus atas paru atau bagian atas lobus bawah basil akan menimbulkan peradangan. Alveolus yang terserang akan menimbulkan konsolidasi.

Penyakit ini dapat menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening dalam jumlah kecil akan sampai pada aliran darah dan sampai pada organ lain dan menimbulkan lesi, penyebaran ini di sebut dengan penyebaran limfehematogen yang biasanya akan menimbulkan TB milier dimana hal ini terjadi akibat dari fokus nekrotik yang merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk  ke dalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ organ tubuh (Price, 2006).

Reaksi imun dan inflamasi yang hebat di paru akan menyebabkan edema intertstitial dan pembentukan jaringan parut yang permanen di alveolus dan meningkatkan jarak untuk difusi oksigen dan karbondioksida sehingga pertukaran gas menjadi turun. Jaringan parut dapat menyebabkan penurunan daya regang paru. Pembentukan tuberkel dapat mengurangi luas permukaan untuk difusi gas sehingga kapasitas difusi paru menurun. Jaringan fibrotik yang sangat luas yakni yang lebih dari setengah jaringan paru-paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonal dan hipertensi pulmonal diikuti dengan gagal jantung kanan

6.      Klasifikasi

Terdapat beberapa pembagian golongan TBC:

a.       TBC paru

TBC yang menyerang jaringan paru atau parenkim paru dan  tidak termasuk pleura

Berdasarkan pemeriksaan sputum TBC paru di bagi menjadi:

1)      TBC paru BTA aktif

-    2 dari 3 pemeriksaan sputum SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)  hasil BTA positif

-    1 dari 3 pemeriksaan sputum SPS hasil BTA positif dan foto thorak menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

-    1 spesimen sputum  SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif

-    1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen sputum  SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

2)      TBC paru BTA negatif

Pemeriksaan 3 spesimen sputum SPS hasil BTA negatif dan foto thorak menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

b.      TBC ekstra paru

TBC yang menyerang organ lain selain paru misalnya pleura, selaput otak, kelenjar limfe, tulang, persendiaan, kulit, usus, ginjal , saluran perkemihan. TBC ekstra paru dibagi menurut keparahan penyakitnya:

1)      TBC ekstra paru ringan

Misalnya adalah kelenjar limfe, peluritis eksudat

2)      TBC ekstra paru berat

Misalnya meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kemih dan alat kelamin

c.       TBC berdasarkan riwayat penyakitnya:
1)  TBC kasus baru

Penderita TBC yang tidak mendapatkan terapi OAT atau pernah minum obat OAT kurang dari 1 bulan

3)      TBC kambuh

Penderita TBC  yang pernah mendapat pengobatan OAT dan di nyatakan sembuh  kemudian berobat lagi dengan hasil pemeriksaan Sputum BTA positif

4)      Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

5)      Kasus setelah gagal (Failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

Tabel 2.1 Sistem Klasifikasi TBC

Kelas	Tipe	Keterangan
0	tidak ada pajanan TB, tidak terinfeksi	tidak ada riwayat terpajan reaksi terhadap tes kulit tuberkulin negatif
1	terpajan TBC, tidak ada bukti infeksi	riwayat terpajan, reaksi tes kulit tuberkulin negatif
2	ada infeksi TB, tidak timbul penyakit	reaksi tes kulit tuberkulin positif pemeriksaan bakteri negatif (bila dilakukan), tidak ada bukti klinis bakteriologik atau radiografik TB aktif
3	TB aktif secara klinis	biakan M. Tuberkulosis (bila dilakukan) sekarang terdapat bukti klinis, bakteriologik, atau radiografik penyakit, riwayat episode RB
4	TB, tidak aktif secara klinis	ditemukan radiografik yang abnormal atau tidak berubah, reaksi tes kulit tuberkulin positif tidak ada bukti klinis atau radiogarfik penyakit sekarang
5	tersangka TB	Diagnosis ditunda

7.      Tanda dan Gejala (Corwin, 2009)

Pada tahap awal tuberkulosis tidak memperlihatkan tanda gejala. Pada fase infeksi aktif tuberkulosis akan memperlihatkan tanda dan gejala sebagai berikut:

a.         Fatigue

b.         Demam/meriang lebih dari satu bulan

Demam subfebril menyerupai demam influensa walau kadang dapat mencapai 40-41⁰C. Demam hilang timbul.

c.         Malaise

TBC bersifat radang yang menahun sehingg menimbulkan gejala yang semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. Gejala malaise yang muncul adalah anoreksia, keringat malam hari, penurunan berat badan.

d.        Batuk purulent produktif disertai nyeri dada pada infeksi akut lebih dari 2 minggu

Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk diperlukan untuk membunag produk radang keluar. Sifat batuk di mulai dari batuk kering (non produktif) kemudian jika sudah timbul peradangan menjadi batuk yang menghasilkan sputum (batuk produktif).

Nyeri dada muncul jika jika infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis dan terjadi gesekan kedua pleura ketika terjadi proses bernafas.

e.         Dyspnea

Sesak nafas akan timbul pada saat TBC sudah menginfiltrasi setengah bagian paru.

f.          Hempoptysis tidak selalu ditemukan biasanya ditemukan pada kasus lanjut

Batuk darah terjadi karena terdapat pembuluh darah yang pecah biasanya berasal dari kavitas atau dari ulkus dinding bronkus.

8.      Pemeriksaan Diagnostik (Corwin, 2009)

a.       Tuberkulin skin test/mantoux test

-   Mantoux test menggunakan protein purified derivat (PPD) yang digunakan untuk menentukan seseorang terinfeksi mycobacterium tuberkulosis

-   Pemeriksaan kulit hanya untuk memperlihatkan imunitas sellular dan membuktikan bahwa saluran nafas bawah pernah terpajan basil dan tidak ada tanda bahwa pernah menderita tuberkulosis aktif.

-   Test dengan 0,1 ml PPD disuntikkan secara intadermal di bagian dorsal lengan bawah dinilai 48-72 jam adakah indurasi. Hasil uji tuberkulin dicatat sebagai diameter indurasi bukan kemerahan dengan cara palpasi. Standarisasi digunakan diameter indurasi.

-   Hasil mantoux test dibagi dalam beberapa golongan yaitu:

Tabel 2.2 interpretasi hasil mantoux test

Indurasi	Interpretasi
Indurasi 0-5 mm	mantoux tes negatif= golongan no sensitivity
indurasi 6-9 mm	hasil meragukan= golongan low grade sensitifity
indurasi 10-15 mm	mantoux positif= golongan normal sensitivity
indurasi > 15 mm	mantoux positif kuat=golongan hipersensitivity, peran antibodi selular sangat menonjol

b.      Sputum BTA

Pemeriksaan sputum  berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan sputum  untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen sputum yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) (Depkes, 2015).

S (sewaktu) : sputum dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot sputum untuk mengumpulkan sputum  pagi pada hari kedua.

P (Pagi) : sputum  dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot sputum dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di Fasyankes.

S (sewaktu) : sputum dikumpulkan di Fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan sputum pagi.

Pemeriksaan sputum dinyatakan positif apabila ditemukan satu batang kuman BTA pada satu sediaan atau adanya 5000 kuman dalam 1 ml sputum.

1)        Sputum BTA

Pengumpulan sputum paling baik adalah di pagi hari

lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

2 kali positif, 1 kali negatif      : Mikroskopik positif

1 kali positif, 2 kali negatif      :  ulang BTA 3 kali

3        kali negatif                         : Mikroskopik negatif

Gambar 2.4 gambaran pemeriksaan sputum yang mengandung BTA positif

2)        Sedian langsung dengan mikroskop fluorescen (pewarnaan khusus)

Pemeriksaan jenis ini sensitifitasnya sangat tinggi namun jarang dilakukan karena di curigai bersifat karsinogenik.

3)        Pemeriksaan Sputum cultur

Pemeriksaan ini di lihat 4-6 minggu setelah sputum di tanam dalam media biakan kuman tuberkulosis mulai tampak, bila setelah 8 minggu koloni tidak tampak maka biakan dinyatakn negatif.

4)        Sputum gen expert (Meyer 2017)

Pemeriksaan sputum gen expert digunakan untuk melihat dengan
cara cepat dan akurat untuk mengidentifikasi pasien TB di negara dengan beban TB tinggi dan negara berpenghasilan rendah  

5)        Pemeriksaan terhadap resistensi

Pemeriksaan resistensi M. Tuberkulosis terhadap OAT. Pemeriksaan tersebut

ditujukan untuk diagnosis pasien TB yang memenuhi kriteria suspek TB-MDR

c.       PCR TB (Polymerase Chain Reaction)

PCR digunakan untuk mendeteksi  DNA M. tuberculosis. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis TB.

d.      Test IGRA (Interferon Gama Release Assay)

Pemeriksaan darah yang fungsi untuk mengetahui adanta TBC latent.

Jika hasil IGRA positif: berarti orang tersebut telah terinfeksi bakteri TB. Tes tambahan diperlukan untuk menentukan apakah orang tersebut memiliki infeksi TB laten atau penyakit TB.

IGRA Negatif:  berarti bahwa darah orang tersebut tidak bereaksi terhadap tes dan bahwa infeksi TB laten atau penyakit TB tidak mungkin terjadi

e.       Radiogarfi

Foto thorak merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Foto thorak dapat memperlihatkan adanya tuberkel lama atau baru (Corwin, 2009). Adanya infiltrat pada lobus paru atas, infiltrat di kavitas, adanya keterlibatan kelenjar getah bening (Lewis, 2011)

Pemeriksaan thorak foto dilakukan pada saat:

1)      Hasil BTA negatif

Jika hasil pemeriksaan BTA negatif maka diberikan AB spektrum luas selama 2 minggu jika tidak ada perubahan dan hasil ulang sputum sewaktu tetap negatif maka dilakukan pemeriksaan thorak foto

2)      Hasil BTA positif

Pada pemeriksaan hasil BTA positif hanya sebagian kecil yang perlu dilakukan thorak foto yaitu pada kondisi:

a)      Penderita mengalami komplikasi misalnya mengalamis sesak nafas berat

b)      Penderita sering hemoptisis

c)      Hanya 1 dari 3 spesimen dahak sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) hasilnya positif untuk mendukung diagnosis TBC paru BTA positif

  

Gambar 2.5 gambaran pemeriksaan thorak foto pada penderita TBC

f.       Bronkoskopi

Bronkoskopi pada penderita TBC sebagai diagnostik adalah dengan melaukan pengambilan sputum pada bronkus sebgai bahan pemeriksaan

Diagnosis menentukan pasien dengan tuberkulosis:

a.       Pasien dengan sputum BTA positif

-   Pasien dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis ditemukan BTA

-   Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan TB aktif

-   Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif

b.      Pasien  dengan sputum BTA negatif

-   Pasien dengan sputum BTA sedikitnya 2 kali kali pemeriksaan tetapi gambaran radiologisnya sesuai TB aktif

-   Pemeriksaan sputum secara makroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali tetapi pada biakannya positif

9.      Penatalaksanaan

Pengobatan TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis dalam jumlah yang cukup dan dosis yang tepat selama 6-8 bulan. Pengobatan intensif dan lanjutan di telan sebagai dosis tunggal sebaiknya di minum pada saat perut kosong. Untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat pengobatan perlu dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Syarat seorang PMO adalah:

a.       Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.

b.      Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.

c.       Bersedia membantu pasien dengan sukarela.

d.      Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien

Yang dapat menjadi PMO:

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.

Tugas PMO:

a.       Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.

b.      Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan.

c.       Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

WHO (2017) menyebutkan bahwa salah satu cara dalam pengawasan minum obat selain dengan PMO juga menggunakan VOT (Video Observed Treatment) jika teknologi komunikasi tersedia dan dapat di atur meskipun ini sebagai rekomendasi dengan kepastian yang rendah dalam bukti namun hal ini dapat dilaksanakan.

Pengobatan  TBC dibagi menjadi 2 tahap yaitu:

a.       tahap I tahap intensif selama 2-3 bulan

pada tahap ini penderita minum obat setiap hari dan di awasi oleh PMO, bila pengobatan ini diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif. Pada pengobatan intensif ini diperlukan pengawasan yang ketat untuk mencegah kekebalan obat.

b.      tahap 2 tahap lanjutan yaitu 4-7 bulan

pada tahap ini penderita mendapat jneis obat yang lebih sedikit, namun dalam waktu yang lebih lama. Pada tahap ini penting untuk membunuh kuman yang dorman sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Panduan pengobatan yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan panduan obat tambahan:

Tabel 2.3 Jenis obat TBC

jenis obat	sifat	dosis harian	efek samping	tes efek samping
Obat Lini pertama
Isoniazid/INH (H)	bakterizid	5 (4-6) mg/kgBB	neuritis perifer, jaundices, hipersensitiv	SGOT, SGPT
Rifampisin (R)	bakterizid	10 (8-12) mg/kgBB	hepatitis, febris, purpura	SGOT, SGPT
Pirazinamid (Z)	bakterizid	25 (20-30)/kgBB	hepatoksik, hiperuricemia	SGOT, SGPT, asam urat
streptomycin (S)	bakterizid	15 (12-18)/KgBB	kerusakan syaraf kranial, neprotoksik, hipersensitiv	tes vestibular, audigram, Ureum, creatinin
Etambutol (E)	bakteriostatik	15 (15-20)/Kg BB	neuritis optik, skin rash	SGOT, SGPT
obat Lini ke 2
Kanamycin		15-30 mg/kgBB	kerusakan syaraf kranial, neprotoksik, hieprsensitiv	ureum, creatinin
Capreomicin		15-30mg/kgBB	kerusakan syaraf kranial, neprotoksik, hieprsensitiv	ureum, creatinin
Cycloserin		10-20mg/KgBB	depresi, psikosis	pemeriksaan neurologi
Ethionamid		15-30mg/KgBB	dematitis, GI distress, neuritis perifer	SGOT, SGPT

Panduan pengobatan yang di gunakan adalah:

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Pengobatan Tuberkulosis Resistan Obat

Secara umum, prinsip pengobatan TB resist obat, khususnya TB dengan MDR adalah sebagai berikut:

-   Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih efektif.

-   Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan silang (cross-resistance)

-   Membatasi pengunaan obat yang tidak aman

-   Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.

-   Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 30 hari.

-   Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip DOT = Directly/Daily Observed Treatment, dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan.

10.  Komplikasi

a.       Sepsis

b.      MDR TB (Corwin, 2009)

MDR TB terdapat 2 jenis  yaitu:

1)      Resistensi primer yaitu resistensi yang timbul pada penderita yang terinfeksi pertama kali dengan organisme yang resisten

2)      Resistensi sekunder

Resistensi terjadi penderita TBC tidak menyelesaikan program pengobatan hingga tuntas sehiangga basil tidak lagi responsif terhadap antibiotik yang digunakan. Pada kasus MDR TB diperlukan terapi yang lebih toksik dan mahal dengan kecenderungan mengalami kegagalan.

c.       TB milier

Dalam jumlah banyak bakteri dapat masuk ke pembuluh darah dan menyebar ke organ tubuh yang lain yang di sebut dengan TB milier

d.      Pleura Effusi dan Empyema

Pleura efusi dapat disebabkan oleh invasi bakteri ke dalam pleura dan memicu terjadinya reaksi inflamasi dan pengeluaran eksudat yang berisi bnayak protein.

e.       Pneumonia TBC

Aku pneumonia terjadi ketika bakteri dalam jumlah banyak melepaskan granuloma ke dalam paru atau kelenjar limfe.

f.       Penyebaran ke organ lain

Ini adalah komplikasi yang serius terutama pada area sentral sistem syaraf dengan adanya inflamasi pada selaput meningen yang ditandai dengan iritabel, kaku kuduk serta adanya kesadaran menurun. Bisa juga menginfeksi usus,area tulang, sendi, ginjal, kelenjar adrenal, kelenjar limfe, saluran genital pada laki-laki atau perempuan

B.  TINJAUAN KEPERAWATAN

1.        Pengkajian

a.         Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

-          Batuk produktif, batuk darah.

-          Riwayat tuberkulosis

-          Riwayat pengobatan tuberkulosis (terputus, gagal)

-          Riwayat infeksi saluran napas atas

-          Kebiasaan merokok

-          Kaji tempat tinggal ventilasi cahaya matahari sumber polusi sekitar rumah

-          Riwayat orang yang tinggal serumah menderita TB

b.      Pola nutrisi metabolik

-          BB menurun : mual dan muntah, anoreksia.

-          Demam, keringat malam hari.

c.       Pola aktivitas dan latihan

-          Lekas lelah, batuk-batuk banyak dahak, hemoptisis

-          Banyak keringat malam hari

-          Tachypnea 

-          Nyeri dada pleuritik

-          Sesak

d.      Pola tidur dan istirahat

-          Tidur terganggu karena batuk dan nyeri dada.

e.       Pola persepsi dan konsep diri

-          Malu terhadap penyakitnya.

f.       Pola persepsi kognitif

-          Nyeri dada

-          Nyeri otot.

g.         Pemeriksaan fisik

-   Inspeksi

Lihat apakah klien ada kesulitan bernafas, kesimetrisan lapang paru, ada scar pembedahan, bentuk dada, ekspresi wajah, tingkat kesadaran.

-   Palpasi

Kaji fremitus taktil

-   Perkusi

Perkusi semua lapang paru (baik didepan maupun dibelakang) kaji apakah suara paru dullness, resonance atau hyperresonance.

-   Auskultasi

Kaji suara nafas tambahan

2.    Diagnosa Keperawatan dan Intervensi (Gulanick & Myers, 2017)

a.      Infeksi berhubungan dengan perjalanan proses perjalanan penyakit yang ditandai dengan adanya batuk dengan sputum yang purulent, pemeriksaan sputum yang positif, peningkatan suhu badan pada sore hari, keringat pada malam hari, kehilangan berat badan, fatique

HYD: pengobatan pasien efektif dengan ditandai tidak ada demam

NOC : Status infeksi, pengobatan respirasi

NIC :

­1). Kaji jumlah, warna dan konsistensi sputum

R/ : Sputum berwarna Kuning, Kuning-hijau, mengindikasikan adanya infeksi pada pernapasan. Hemoptysis dapat menjadi tanda dari TB

2). Kaji suhu tubuh

     R/ : demam menandakan adanya infeksi

3). Kaji kultur suputum

R/ : Kultur sputum dapat menunjukkan apakah obat antimikroba efektif atau tidak

4). Pertahankan isolasi

R/ : Isolasi diperlukan sampai diketahui obat berespon dengan baik.

5)   Ajarkan pasien untuk mentup mulut pada saat batuk atau bersin

R /: Mengurangi kontaminasi droplet

6)   Jaga pintu ruangan pasien tetap tertutup dan berikan tulisan “isolasi’

R/ ruangan khusus akan menjaga tekanan negatif untuk mencegah penyebaran partikel keluar ruangan

7)   Gunakan masker. Semua orang yang memasuki ruangna pasien harus menggunakan masker

R / : agar efektif masker harus didesain untuk memfilter droplet

8)   Ajarkan pengunjung untuk mengikuti aturan isolasi

R / : mencegah penyebaran infeksi

9)   Ajarkan pasien teknik mencuci tangan setelah membuang sputum

R / : mencuci tangan yang tepat dapat menghilangkan mikroorganisme dari tangan

10)                   Pertahankan diet protein tinggi, diet tinggi kalori dan peningkatan diet cairan

R/ : Mempertahankan status nutris yang optimal

11)                   Monitor efek samping pengobatan (Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide, Ethambutol)

R/ : Pasien dengan pengobatan perlu dikontrol setap bulan untuk melihat efek dari obat, serta respon terhadap terapi yang diberikan

12)                   Monitor interaksi obat pasien terhadap obat lainnya yang dikonsumsi

R/ : Pada pasien usia lanjut biasanya disertai dengan penyakit hati dan jantung sehingga perlu diperhatikan interaksi antar obat TB dan obat lainnya

13)                   Laporkan semua kejadian TB

R / : sebagai koordinasi dan follow up terhadap penyedia layanan kesehatan.

b.    Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan volume paru

HYD: pasien dapat mempertahankan pernafasan yang normal

NOC: status respirasi ventilasi

  NIC  : Status Monitoring

1)        Kaji Status Respirasi. Catat kedalaman, kecepatan dan karakteristik pernapasan.

       R/ : gejala dapat ditunjukkan lewat kondisi pernapasan yang kronis

2)        Kaji Batuk

R / : batuk menjadi sering dan nyeri dada pada saat batuk

3)        Kaji secret, meliputi warna, jumlah dan konsistensi

       R/ : Hemoptysis ditemukan dalam kasus yng lebih parah

4)        Asukulatsi paru untuk mengetahui suara paru normal dan abnormal

       R/ : Bronki dan Crakels bisa ditemukan

5)        Monitor tanda-tanda vital

       R/ : TTV rendah menunjukkan adanya deman terutama disore hari.

6)        Monitor saturasi oksigen dan AGD

R/: Penurunan saturasi oksigen dan peningkatan PaCO2 menunjukkan hipoksia.

7)        Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan

R/ : meningkatkan kerja pernapasan

8)        Pertahanakan cairan

R / : cairan mempermudah sekresi expektorasi

9)        Pertahankan posisi semi fowler

R/ : mempermudah pernapasan

10)    Bantu pasien untuk batuk efektif, mengubah posisi dan napas dalam

R/ : meningkatkan produktivitas batuk

11)    Sediakan waktu untuk istirahat

R/ : membantu dalam mendapatkan energy sehingga pernapsan efektif

c.    Ketidakefektifan Regimen Pengobatan berhubungan dengan sistem nilai pasien mengenai kepercayaan spiritual, budaya, pengobatann yang lama, ketidaktahuan proses penyakit, kurang motivasi, ketidakmampuan untuk follow up up, kesulitan financial, pertahanan bahasa ditandai dengan terlihat reaktivasi TB pada pemeriksaan sputum , terlihat malnutrisi, obat yang resisten

HYD: pasien memperlihatkan pengobatan yang optimal, taat pada jadwal pengobatan, batuk berkurang, berat badan naik

NOC : Pengetahuan pengobatan, sikap ketaatan

1)      Kaji pasien meliputi penurunan berat badan, peningkatan batuk, hijau-abu sputum purulent, resistensi obat, budaya dan sensitivitas

R/ : hal-hal ini potensial dalam menunjukkan kurangnya peningkatan kondisi

2)      Kaji penyebab meliputi pengetahuan tentang pengobatan, keuangan, emosi dan Bahassa

R/ : agar efektif intervensi harus diberikan secara spesifik pada pasien sesuai kebutuhannya

3)      Lihat hasil laboratorium apabila ada perubahan terutama mengenai efek samping obat

R/ : manifestasi spesifik dapat memperingatkan penyedia kesehatan untuk berhati-hati

4)      Monitor tanda dan gejala seperti warna urine yang bisa berhubungan dengan efek samping obat

R/ :  memperlihatkan efek samping obat secara spesifik

5)      Ajarkan pasien mengenai penyakit yang meliputi definisi, tanda dan

gejala, pengobatan dan pencegahan infeksi

R/ : pasien dengan pengetahuan yang baik akan lebih terlibat aktif dalam

regimen pengobatan

6)      Diskusikan mengenai pentingnya regimen pengobatan

R/ : banyak pengobatan gagal karena pasien putus obat, minum obat tidak teratur, atau tidak mau minum obat sama sekali. Jelaskan bahwa dengan tidak minum obat teratur pasien akan menjadi resisten terhadap obat-obatan tersebut.

7)      Perhatikan efek samping dari pengobatan

R/ : pasien dengan pengobatan TB harus segera melaporkan apabila ada tanda dan gejala hepatitis.

8)      Ajarkan teknik isolasi pada keluarga untuk perawatan dirumah

-   Pasien tutup mulut saat batuk dan bersin

-   Ajarkan cara menggunakan dan membuang tissue yang tepat

-   Ajarkan pasien cuci tangan setelah batuk dan bersin

R/ : kebanyakan anggota keluarga menjadi tertular pengobatan akan efektif apabila pasien telah memasuki tahap infeksius

9)      Jelaskan tentang pentingnya nutrisi pada saat pengobatan TB

R/ :  kebutuhan nutrisi yang cukup meningkatkan kekuatan pasien

10)  Yakinkan pasien untuk berhenti merokok

R/ : merokok dapat meningkatkan kejadian bronchitis dan disfungsi

Pernapasan

11)  Libatkan organisasi sosial untuk mendukung pasien dan keluarga

R / : lewat organisasi ini pelayanan kesehatan dapat terus-menerus diberikan

3.        Discharge Planning(Muttaqin, 2012)

a.       Evaluasi kondisi klien dan keluarga tentang keadaan lingkungan, termasuk lingkungan rumah, tempat bekerja dan orang-orang yang kontak dengan klien sewaktu TB masih aktif untuk mengidentifikasi faktor resiko penyebaran infeksi dan infeksi berulang.

b.      Anjurkan klien untuk selalu menggunakan masker.

c.       Menutup mulut dan hidung saat batuk

d.      Ajarkan cuci tangan setelah batuk dan bersin

e.       Minum 1,5-2 liter  dalam satu hari

f.       Diit Tinggi Kalori Tinggi Protein

g.      Libatkan keluarga yang disegani sebagai PMO

h.      Ajarkan teknik isolasi di rumah

i.        Anjuran berhenti merokok

j.        Ventilasi rumah di buka saat siang hari, penataan pencahayaan ruangan dann kebersihan lingkungan

k.      Kaji status fisik dan psikis klien mengenai kemampuan untuk patuh selama program pengobatan TB.

l.        Kaji kembali pengetahuan klien dan keluarga terhadap pengetahuan proses penyakit yang telah diberitahukan sebelumnya.

m.    Diskusikan secara bersama klien dan keluarga tentang jadwal pemeriksaan ulang di rumah sakit dan informasikan kepada klien sumber untuk promosi kesehatan dan pemeriksaan kesehatan.

n.      Ajarkan untuk mengenali efek samping obat yang di konsumsi

C.  PATOFLOWDIAGRAM